中医执业医师《中医内科学》考点精讲——鼓胀.docx

1、中医执业医师中医内科学考点精讲鼓胀鼓胀一、鼓胀的概念鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。二、鼓胀的病因病机 病因酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发。病机基本病机肝、脾、肾三脏功能受损，气滞、血瘀、水停腹中。病位主要在肝脾，久则及肾。病理因素气滞、血瘀、水湿三者。病理性质本虚标实初期多以气滞湿阻或湿热壅结为主。后期则多因脏腑功能失调，虚者愈虚，气血水壅滞腹中而不化，实者愈实，呈现瘀热互结、肝肾阴虚、脾肾阳虚之象。三、鼓胀的诊断与病证鉴别诊断依据初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。常伴乏力、纳差、尿少及

2、齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见胁下或腹部积块，腹部有振水音，面色萎黄，黄疸，手掌殷红，面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。四、鼓胀的诊断与病证鉴别病证鉴别1.鼓胀与水肿鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下瘕积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色晃白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。2.鼓胀与痞满两者均有腹部胀满的症状。胃痞胀满见于上腹

3、部，外观无胀形可见，按之柔软无物。鼓胀胀及全腹，皮色苍黄，脉络显露，按之腹皮绷紧，腹内有积块等有形之物。五、鼓胀的辨证论治辨证要点首辨虚实；次辨气血水三者轻重；再辨寒热偏盛。六、鼓胀的辨证论治1.气滞湿阻证候：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。证机概要：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。治法：疏肝理气，运脾利湿。代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。加减：1.胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚，加佛手、沉香、木香调畅气机。2.尿少，腹胀，苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用。3.兼胁下刺痛，舌紫，脉涩，加延胡索、莪术、丹参等

4、活血化瘀药物。2.水湿困脾证候：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。治法：温中健脾，行气利水。代表方：实脾饮 十匹白绫搭厚幅瓜枣果柑浆浆香加减：1.若浮肿较甚，小便短少，加肉桂、猪苓、车前子温阳化气，利水消肿。2.如兼胸闷咳喘，加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水，止咳平喘。3.如胁腹痛胀，加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络。4.如脘闷纳呆，神疲，便溏，下肢浮肿，加党参、黄芪、山药、泽泻等健脾益气利水。3.水热蕴结证候：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发

5、黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。治法：清热利湿，攻下逐水。代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。鼓胀患者病程较短，正气尚未过度消耗，而腹胀殊甚，腹水不退，尿少便秘，脉实有力者，可酌情使用逐水之法，以缓其苦急，主要适用于水热蕴结和水湿困脾证。常用逐水方药如牵牛子粉，每次吞服1.53克，每天12次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服36克，每日1次，清晨空腹温开水送下。控涎丹35克，清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末，芫花、甘遂、大戟等分，装胶囊，每服1.53克，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐药物，一般以

6、23天为一疗程，必要时停35天后再用。临床使用注意事项：中病即止：在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。严密观察：服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并做相应处理。明确禁忌证：鼓胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。4.瘀结水留证候：脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。证机概要：肝脾瘀结，

7、络脉滞涩，水气停留。治法：活血化瘀，行气利水。代表方：调营饮加减。赤芍、川芎、当归、莪术、延胡索、槟榔、瞿麦、葶苈子、桑白皮、丹参、大黄加减：1.胁下癥积肿大明显，选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消瘕。2.如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血。3.如大便色黑，加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血。5.阳虚水盛证候：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈（白光）白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。治法：温补脾肾，化气利水。代表方：附子理苓汤或济生肾气

8、丸加减。加减：1.偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者，加黄芪、山药、苡仁、扁豆益气健脾。2.偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，加肉桂、仙茅、仙灵脾等，以温补肾阳。6.阴虚水停证候：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。治法：滋肾柔肝，养阴利水。代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。加减：津伤口干明显，酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津。2.如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水。3.如腹胀甚，加枳壳、大腹皮以行气消胀。

9、4.兼有潮热，烦躁，加地骨皮、白薇、栀子以清虚热。5.齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节、仙鹤草之类以凉血止血。6.如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤，颧红，宜加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳。鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证候。7.鼓胀变证（1）大出血骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热迫血溢清热凉血，活血止血犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等。若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝扶正固脱，益气摄血大剂独参汤加山萸肉，并可与“血证

10、”节互参。（2）昏迷痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数清热豁痰，开窍息风安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减，亦可用醒脑静注射液静脉滴注。若痰浊壅盛，蒙蔽心窍，症见静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻化痰泄浊开窍苏合香丸合菖蒲郁金汤。七、鼓胀的转归预后由于鼓胀病情易于反复，预后一般较差，故属于中医风、痨、臌、膈四大难症之一，因气、血、水互结，邪盛而正衰，治疗较为棘手。风痨臌膈四大证治医书名，清姜天叙撰。刊于1796年。重点论述中风、虚劳、水肿、臌胀、呕吐及噎膈反胃诸病症。并对霍乱、关格等杂病作了简略的介绍。若病在早期，正虚不著

11、，经适当调治，腹水可以消失，病情可趋缓解。如延至晚期，邪实正虚，则预后较差，腹水反复发生，病情不易稳定。若饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正虚感邪，病情可致恶化。如阴虚血热，络脉瘀损，可致鼻衄、齿衄，甚或大量呕血、便血；或肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等严重征象；如脾肾阳虚，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，亦可导致神糊昏厥之变，终至邪陷正虚，气阴耗竭，由闭转脱，病情极为险恶。八、鼓胀的预防调护1.宜进清淡、富有营养而且易于消化之食物。生冷寒凉不洁食物易损伤脾阳，辛辣油腻食物易蕴生湿热，粗硬食物易损络动血，故应禁止食用。食盐有凝涩水湿之弊，一般鼓胀患者宜进低盐饮食；下肢肿甚，小便量少时，则应忌盐。2.抑郁忿怒，情志失调，易于损肝碍脾，加重病情。气火伤络，甚则引起呕血、便血等危重症。因此，本病患者宜调节情志，怡情养性，安心休养，避免过劳。3.加强护理，注意冷暖，防止正虚邪袭。如感受外邪，应及时治疗。