中医执业医师《中医内科学》考点精讲——鼓胀.docx

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中医执业医师《中医内科学》考点精讲——鼓胀

鼓胀

　　一、鼓胀的概念

　　鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。

　　二、鼓胀的病因病机　　

　　病因

　　酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发。

　　病机

　　基本病机——肝、脾、肾三脏功能受损，气滞、血瘀、水停腹中。

　　病位——主要在肝脾，久则及肾。

　　病理因素——气滞、血瘀、水湿三者。

　　病理性质——本虚标实

　　初期多以气滞湿阻或湿热壅结为主。

　　后期则多因脏腑功能失调，虚者愈虚，气血水壅滞腹中而不化，实者愈实，呈现瘀热互结、肝肾阴虚、脾肾阳虚之象。

　　三、鼓胀的诊断与病证鉴别——诊断依据

　　初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。

　　常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见胁下或腹部积块，腹部有振水音，面色萎黄，黄疸，手掌殷红，面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

　　常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。

　　四、鼓胀的诊断与病证鉴别——病证鉴别

　　1.鼓胀与水肿

　　鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。

晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下瘕积坚硬，腹皮青筋显露等。

　　水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。

其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色晃白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。

　　2.鼓胀与痞满

　　两者均有腹部胀满的症状。

　　胃痞胀满见于上腹部，外观无胀形可见，按之柔软无物。

　　鼓胀胀及全腹，皮色苍黄，脉络显露，按之腹皮绷紧，腹内有积块等有形之物。

　　五、鼓胀的辨证论治——辨证要点　　

　　首辨虚实；次辨气血水三者轻重；再辨寒热偏盛。

　　六、鼓胀的辨证论治

　　1.气滞湿阻

　　证候：

腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。

　　证机概要：

肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。

　　治法：

疏肝理气，运脾利湿。

　　代表方：

柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

　　加减：

1.胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚，加佛手、沉香、木香调畅气机。

2.尿少，腹胀，苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用。

3.兼胁下刺痛，舌紫，脉涩，加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。

　　2.水湿困脾

　　证候：

腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。

　　证机概要：

湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。

　　治法：

温中健脾，行气利水。

　　代表方：

实脾饮十匹白绫搭厚幅瓜枣果柑浆浆香

　　加减：

1.若浮肿较甚，小便短少，加肉桂、猪苓、车前子温阳化气，利水消肿。

2.如兼胸闷咳喘，加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水，止咳平喘。

3.如胁腹痛胀，加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络。

4.如脘闷纳呆，神疲，便溏，下肢浮肿，加党参、黄芪、山药、泽泻等健脾益气利水。

　　3.水热蕴结

　　证候：

腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

　　证机概要：

湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。

　　治法：

清热利湿，攻下逐水。

　　代表方：

中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

　　鼓胀患者病程较短，正气尚未过度消耗，而腹胀殊甚，腹水不退，尿少便秘，脉实有力者，可酌情使用逐水之法，以缓其苦急，主要适用于水热蕴结和水湿困脾证。

　　常用逐水方药如牵牛子粉，每次吞服1.5～3克，每天1～2次。

或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。

舟车丸每服3～6克，每日1次，清晨空腹温开水送下。

控涎丹3～5克，清晨空腹顿服。

十枣汤可改为药末，芫花、甘遂、大戟等分，装胶囊，每服1.5～3克，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服。

以上攻逐药物，一般以2～3天为一疗程，必要时停3～5天后再用。

　　临床使用注意事项：

①中病即止：

在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。

②严密观察：

服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。

一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并做相应处理。

③明确禁忌证：

鼓胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。

　　4.瘀结水留

　　证候：

脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。

　　证机概要：

肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。

　　治法：

活血化瘀，行气利水。

　　代表方：

调营饮加减。

赤芍、川芎、当归、莪术、延胡索、槟榔、瞿麦、葶苈子、桑白皮、丹参、大黄

　　加减：

1.胁下癥积肿大明显，选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消瘕。

2.如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血。

3.如大便色黑，加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血。

　　5.阳虚水盛

　　证候：

腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈（白光）白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。

　　证机概要：

脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。

　　治法：

温补脾肾，化气利水。

　　代表方：

附子理苓汤或济生肾气丸加减。

　　加减：

1.偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者，加黄芪、山药、苡仁、扁豆益气健脾。

2.偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，加肉桂、仙茅、仙灵脾等，以温补肾阳。

　　6.阴虚水停

　　证候：

腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。

　　证机概要：

肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。

　　治法：

滋肾柔肝，养阴利水。

　　代表方：

六味地黄丸合一贯煎加减。

　　加减：

津伤口干明显，酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津。

2.如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水。

3.如腹胀甚，加枳壳、大腹皮以行气消胀。

4.兼有潮热，烦躁，加地骨皮、白薇、栀子以清虚热。

5.齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节、仙鹤草之类以凉血止血。

6.如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤，颧红，宜加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳。

　　鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。

若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证候。

　　7.鼓胀变证

（1）大出血

　　骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。

多属瘀热互结，热迫血溢——清热凉血，活血止血——犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等。

　　若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝——扶正固脱，益气摄血——大剂独参汤加山萸肉，并可与“血证”节互参。

（2）昏迷

　　痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数——清热豁痰，开窍息风——安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减，亦可用醒脑静注射液静脉滴注。

　　若痰浊壅盛，蒙蔽心窍，症见静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻——化痰泄浊开窍——苏合香丸合菖蒲郁金汤。

　　七、鼓胀的转归预后

　　由于鼓胀病情易于反复，预后一般较差，故属于中医风、痨、臌、膈四大难症之一，因气、血、水互结，邪盛而正衰，治疗较为棘手。

　　《风痨臌膈四大证治》医书名，清·姜天叙撰。

刊于1796年。

重点论述中风、虚劳、水肿、臌胀、呕吐及噎膈反胃诸病症。

并对霍乱、关格等杂病作了简略的介绍。

　　若病在早期，正虚不著，经适当调治，腹水可以消失，病情可趋缓解。

如延至晚期，邪实正虚，则预后较差，腹水反复发生，病情不易稳定。

若饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正虚感邪，病情可致恶化。

如阴虚血热，络脉瘀损，可致鼻衄、齿衄，甚或大量呕血、便血；或肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等严重征象；如脾肾阳虚，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，亦可导致神糊昏厥之变，终至邪陷正虚，气阴耗竭，由闭转脱，病情极为险恶。

　　八、鼓胀的预防调护

　　1.宜进清淡、富有营养而且易于消化之食物。

生冷寒凉不洁食物易损伤脾阳，辛辣油腻食物易蕴生湿热，粗硬食物易损络动血，故应禁止食用。

食盐有凝涩水湿之弊，一般鼓胀患者宜进低盐饮食；下肢肿甚，小便量少时，则应忌盐。

　　2.抑郁忿怒，情志失调，易于损肝碍脾，加重病情。

气火伤络，甚则引起呕血、便血等危重症。

因此，本病患者宜调节情志，怡情养性，安心休养，避免过劳。

　　3.加强护理，注意冷暖，防止正虚邪袭。

如感受外邪，应及时治疗。