医疗机构执业许可证设置许可部份审批含中.docx

1、医疗机构执业许可证设置许可部份审批含中设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）： 地址：联系人： 联系方式：申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其 他提交文件目录：设置单位（人）： （章） 年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：依照医疗机构治理条例实施细那么第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从以下形式当选择相应项目填报：（只能

2、填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合伙（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举行非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数和观看床位数；10.效劳对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：依照省级卫生行政部门规定填写。备注：申请单位或个人提交卫生行政部门附表1-2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属

3、 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 建筑面积 建筑面积中业务用房面积 资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注附表1-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科 06. 妇女保健科 青春期保健专业02. 全科医疗科 围产期保

4、健专业 更年期保健专业03. 内科 妇女心理卫生专业 呼吸内科专业 妇女营养专业 消化内科专业 神经内科专业 07. 儿科 心血管内科专业 新生儿专业 血液内科专业 小儿传染病专业 肾病学专业 小儿消化专业 内分泌专业 小儿呼吸专业 免疫学专业 小儿心脏病专业 变态反映专业 小儿肾病专业 老年病专业 小儿血液病专业 小儿神经病学专业04. 外科 小儿内分泌专业 一般外科专业 小儿遗传病专业 神经外科专业 小儿免疫专业 骨科专业 泌尿外科专业 08. 小儿外科 胸外科专业 小儿一般外科专业 心脏大血管外科专业 小儿骨科专业 烧伤科专业 小儿泌尿外科专业 整形外科专业 小儿胸心外科专业 小儿神经外

5、科专业05. 妇产科 妇科专业 09. 儿童保健科 产科专业 儿童生长发育专业 打算生育专业 儿童营养专业 优生学专业 儿童心理卫生专业 生殖健康与不孕症专业 儿童五官保健专业 儿童康复专业 10. 眼科 附表1-3-2代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数11. 耳鼻咽喉科 社区防治专业 耳科专业 临床心理专业 鼻科专业 司法精神专业 咽喉科专业 16. 传染科12. 口腔科 肠道传染病专业 牙体牙髓病专业 呼吸道传染病专业 牙周病专业 肝炎专业 口腔粘膜病专业 虫媒传染病专业 儿童口腔专业 动物源性传染病专业 口腔颌面外科专业 蠕虫病专业 口腔修复专业 口腔正畸专业 17. 结核病

6、科 口腔种植专业 口腔麻醉专业 18. 地址病科 口腔颌面医学影像专业 口腔病理专业 19. 肿瘤科 口腔预防保健专业 20. 急诊医学科13. 皮肤科 皮肤病专业 21. 康复医学科 性传播疾病专业 22. 运动医学科14. 医疗美容科 美容外科 23. 职业病科 美容牙科 职业中毒专业 美容皮肤科 尘肺专业 美容中医科 放射病专业 物理因素损伤专业 15. 精神科 职业健康监护专业 神经病专业 精神卫生专业 24 临终关切科 药物依托专业 精神康复专业 25. 特种医学与军事医学科 附表1-3-3代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数26. 麻醉科 50. 中医科 内科专27. 疼

7、痛科 外科专业 妇产科专业28. 重症医学科 儿科专业 皮肤科专业30. 医学查验科 眼科专业 临床体液，血液专业 耳鼻咽喉科专业 临床微生物学专业 口腔科专业 临床化学查验专业 肿瘤科专业 临床免疫、血清学专业 骨伤科专业 临床细胞分子遗传学专业 肛肠科专业 老年病科专业31. 病理科 针灸科专业 推拿科专业32. 医学影像科 康复医学专业 X线诊断科专业 急诊科专业 CT诊断专业 预防保健科专业 磁共振成像诊断专业 核医学专业 51. 民族医学科 超声诊断专业 维吾尔医学 心电诊断专业 藏医学 脑电及脑血流图诊断专业 蒙医学 神经肌肉电图专业 彝医学 介入放射学专业 傣医学 放射医治专业

8、52. 中西医结合科 附表1-4-1 人 员 情 况职工总数:其 中 卫 生技术人员数:行政后勤人 员 数:中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中

9、：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教附表1-4-2 人 员 情 况管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高级中级初级 无职称人员 工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工 人：康复治疗人员：乡村医生:

10、村卫生员:其他人员附表1-4-2技 术 学 历 结 构技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员年 龄 结 构 年 龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术人员财会人员行政管理人员其他人员附表1-5 仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量*大型仪器设备1、 -刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10万元以上）3、全身CT15、血液透析机4、头部CT16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）5、钴-60治疗仪17、核素计算机断层显

11、像仪（）6、加速器18、X-刀7、800 mA X光机19、后装治疗仪8、1000 mA 以上X光机20、深部X光治疗机9、 - 照相机21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）10、体外循环机22、激光治疗仪（100万元以上）11、腹腔镜（手术用）23、中央监护（套数、床数）12、碎石机 *普通设备 * 一、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。 二、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。 3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。附表1-6提交文件、证件和上级主管部门意见 上级主管部门签署意 见 年 月 日 （章）设置地的区（县）卫生局意见年 月 日 （章）附表1-7审查、主管

12、领导意见、局长核批 审 查 人 员意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日附表1-8核 准 登 记 事 项执业许可证登记号（医疗机构代码）：医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：主要医疗仪器：附表1-9核发医疗机构执业许可证及归档、公告情形批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录 记录人签字： 年 月 日备 注附表2设置医疗机构审核意见表名 称：选 址：床位(牙椅)：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人(主要负责人)：备注:属 地 区（市）县部门意见签字: 年 月 日初审部门意 见签字: 年 月 日主管领导意 见签字: 年 月 日局长核批签字: 年 月 日备注：申请单位或个人提交卫生行政部门