医疗机构执业许可证设置许可部份审批含中.docx

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医疗机构执业许可证设置许可部份审批含中

设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位（人）：

地址：

联系人：

联系方式：

申

请

核

定

项

目

类别

名称

选址

所有制形式

经营性质

床位（牙椅）

服务对象

诊疗科目

投资总额

其他

提交文件目录：

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

⑹

⑺

⑻

设置单位（人）：

（章）年月日

填写说明：

1.被申请机关：

填写设置审批机关；2.设置单位（人）：

填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：

填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：

依照《医疗机构治理条例实施细那么》第三条填报相应类别；5.名称：

填写申请的医疗机构名称；6.选址：

拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：

从以下形式当选择相应项目填报：

（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合伙（合作）e、其他；8.经营性质：

填写政府举行非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：

填写拟建床位数、牙椅数和观看床位数；10.效劳对象：

（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：

完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：

依照省级卫生行政部门规定填写。

备注：

申请单位或个人提交卫生行政部门

附表1-2医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期年月

登记号（医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）

⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）

主管单位名称

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法定代表人

姓名性别□男□女

主要负责人

姓名性别□男□女

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

占地

面积㎡

建筑

面积㎡

建筑面积中

业务用房面积㎡

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他

核定床位数

观察床位数

牙科诊椅数

备注

附表1-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□01.预防保健科□06.妇女保健科

□青春期保健专业

□02.全科医疗科□围产期保健专业

□更年期保健专业

□03.内科□妇女心理卫生专业

□呼吸内科专业□妇女营养专业

□消化内科专业

□神经内科专业□07.儿科

□心血管内科专业□新生儿专业

□血液内科专业□小儿传染病专业

□肾病学专业□小儿消化专业

□内分泌专业□小儿呼吸专业

□免疫学专业□小儿心脏病专业

□变态反映专业□小儿肾病专业

□老年病专业□小儿血液病专业

□小儿神经病学专业

□04.外科□小儿内分泌专业

□一般外科专业□小儿遗传病专业

□神经外科专业□小儿免疫专业

□骨科专业

□泌尿外科专业□08.小儿外科

□胸外科专业□小儿一般外科专业

□心脏大血管外科专业□小儿骨科专业

□烧伤科专业□小儿泌尿外科专业

□整形外科专业□小儿胸心外科专业

□小儿神经外科专业

□05.妇产科

□妇科专业□09.儿童保健科

□产科专业□儿童生长发育专业

□打算生育专业□儿童营养专业

□优生学专业□儿童心理卫生专业

□生殖健康与不孕症专业□儿童五官保健专业

□儿童康复专业

□10.眼科

附表1-3-2

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□11.耳鼻咽喉科□社区防治专业

□耳科专业□临床心理专业

□鼻科专业□司法精神专业

□咽喉科专业

□16.传染科

□12.口腔科□肠道传染病专业

□牙体牙髓病专业□呼吸道传染病专业

□牙周病专业□肝炎专业

□口腔粘膜病专业□虫媒传染病专业

□儿童口腔专业□动物源性传染病专业

□口腔颌面外科专业□蠕虫病专业

□口腔修复专业

□口腔正畸专业□17.结核病科

□口腔种植专业

□口腔麻醉专业□18.地址病科

□口腔颌面医学影像专业

□口腔病理专业□19.肿瘤科

□口腔预防保健专业

□20.急诊医学科

□13.皮肤科

□皮肤病专业□21.康复医学科

□性传播疾病专业

□22.运动医学科

□14.医疗美容科

□美容外科□23.职业病科

□美容牙科□职业中毒专业

□美容皮肤科□尘肺专业

□美容中医科□放射病专业

□物理因素损伤专业

□15.精神科□职业健康监护专业

□神经病专业

□精神卫生专业□24临终关切科

□药物依托专业

□精神康复专业□25.特种医学与军事医学科

附表1-3-3

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□26.麻醉科□50.中医科

□内科专

□27.疼痛科□外科专业

□妇产科专业

□28.重症医学科□儿科专业

□皮肤科专业

□30.医学查验科□眼科专业

□临床体液，血液专业□耳鼻咽喉科专业

□临床微生物学专业□口腔科专业

□临床化学查验专业□肿瘤科专业

□临床免疫、血清学专业□骨伤科专业

□临床细胞分子遗传学专业□肛肠科专业

□老年病科专业

□31.病理科□针灸科专业

□推拿科专业

□32.医学影像科□康复医学专业

□X线诊断科专业□急诊科专业

□CT诊断专业□预防保健科专业

□磁共振成像诊断专业

□核医学专业□51.民族医学科

□超声诊断专业□维吾尔医学

□心电诊断专业□藏医学

□脑电及脑血流图诊断专业□蒙医学

□神经肌肉电图专业□彝医学

□介入放射学专业□傣医学

□放射医治专业

□52.中西医结合科

附表1-4-1人员情况

职工

总数:

其中卫生

技术人员数:

行政后勤

人员数:

中医

医生

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

中医士

西医

医生

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

西医士

中药

人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

西药

人员

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

检验

人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

口腔技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他卫技人员

中西医结合医师

其他技师

其中：

营养师

助产士

其他技士

其中：

营养士

其他中医

其他初级卫技人员

其中：

中医学徒

一技之长

研究

人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

人员

教授

副教授

讲师

助教

附表1-4-2人员情况

管

理

人

员

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

中医师

中医士

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

西医师

西医士

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药师

中药士

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药师

西药士

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他技术人员

其中：

高级

中级

初级

无职称人员

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

财会人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

其他人员

高级职称：

中级职称：

工人：

康复治疗人员：

乡村医生:

村卫生员:

其他人员

附表1-4-2

技术学历结构

技术学历

博士

硕士

本科

大专

中专

无技术学历

医生

护理人员

药剂人员

检验人员

放射技术人员

财会人员

行政管理人员

其他人员

年龄结构

年龄

20岁以下

20-29岁

30-39岁

40-49岁

50-59岁

60岁以上

医生

护理人员

药剂人员

检验人员

放射技术人员

财会人员

行政管理人员

其他人员

附表1-5仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

*大型仪器设备

1、γ-刀

13、彩色多普勒成像仪

2、核磁共振成像仪

14、自动生化分析仪（10万元以上）

3、全身CT

15、血液透析机

4、头部CT

16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）

5、钴-60治疗仪

17、核素计算机断层显像仪（）

6、加速器

18、X-刀

7、800mAX光机

19、后装治疗仪

8、1000mA以上X光机

20、深部X光治疗机

9、γ-照相机

21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）

10、体外循环机

22、激光治疗仪（100万元以上）

11、腹腔镜（手术用）

23、中央监护（套数、床数）

12、碎石机

*普通设备

*一、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。

二、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。

3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。

附表1-6

提交文件、证件和上级主管部门意见

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

设置地的

区（县）卫

生局意见

年月日（章）

附表1-7

审查、主管领导意见、局长核批

审查

人员

意见

签字：

年月日

主管领

导意见

签字：

年月日

局长

核批

签字：

年月日

附表1-8

核准登记事项

执业许可证登记号（医疗机构代码）：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗机构类别：

名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

建筑面积：

诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

其他项目：

主要医疗仪器：

附表1-9

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情形

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签字：

年月日

备注

附表2

设置医疗机构审核意见表

名称：

选址：

床位（牙椅）：

服务对象：

服务方式：

所有制形式：

经营性质：

诊疗科目：

法定代表人（主要负责人）：

备注:

属地区

（市）县

部门意见

签字:

年月日

初审部门

意见

签字:

年月日

主管领导

意见

签字:

年月日

局长核批

签字:

年月日

备注：

申请单位或个人提交卫生行政部门