诊疗常规胆道外科.docx

1、诊疗常规胆道外科胆道外科诊疗常规一、 阻塞性黄疸入院处理常规1、 入院初步处理：低脂软饭VitC 0.2 口服 tid复合VitB 2片 口服 tidVitK3 8mg 肌注 qd2、 入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查）血、尿、粪常规+OB血型凝血项血生化全套血蛋白电泳血HBV两对半，如为小三阳或大三阳，查HBV-DNA血HCV抗体血AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA12-5免疫五项自身抗体全套全胸片心电图，心脏超声（年龄60岁）肺功能（年龄60岁）上消化道钡餐（考虑为壶腹部占位或存在肝硬化患者）腹部B超（肝、胆、胰、脾）腹部MRI+MRCP3、 入院后进一步处理：1）

2、各种保肝支持治疗同肝脏外科常规2） TB300mol/l，B超发现肝内胆管扩张，行PTCD引流2周后，复查肝功能正常，考虑手术。二、阻塞性黄疸围手术期处理常规1、 术前准备1） 完善术前各项检查（整理好各项检查结果）2） 术前讨论记录3） 术前小结4） 用血申请单（到血库办理）5） 病理申请单6） 术中快速病理申请单（可能或肯定胆管癌时）7） 术中B超申请单（可能或肯定切肝时）8） 术前医嘱：日时在全麻下行胆总管探查术备皮备血：800ml，血浆，400ml；可能切肝时按肝脏术前要求备血。备胆道镜备60%泛影普安 20ml，术中造影用青霉素皮试奴夫卡因皮试碘过敏实验术前晚肥皂水灌肠1次术晨禁食、

3、水术晨置胃管吗啡10mg、阿托品0.5mg 肌注 术前30分钟罗氏芬 2g 静脉推注 术中用（麻醉诱导前）洛塞克 40mg 静脉推注 术中用10）手术通知单：准备框架拉钩 胆道器械肝血流阻断带氩气电刀（长柄），电凝剪 术中B超探头（必要时）11）手术前谈话：（内容）术中、术后出血、胆漏，损伤，必要时须再次手术术中麻醉意外、术后心、脑血管意外及其他意外猝死术后胆道狭窄，结石（或肿瘤）复发术后肝功能衰竭（黄疸、腹水、肝性脑病等）术后肾脏、心、肺功能衰竭术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成（针对老年患者）拔除胆道引流管后胆漏，胆汁性腹膜炎2、 术后处理1） 年龄70岁，术中血液动力学不稳

4、定，送ICU2） 生命体征监测：手术当日 P、Bp、SaO2 qh，心电监护（必要时） 术后12日 P、Bp、SaO2 q46h 术后平稳，4日后停测（高血压患者，改为2次/日）3） 记24小时尿量 手术当日术后3日；如伴发肾功能异常或腹水，继续纪录。4） 测血糖：手术当日 q6h（若有糖尿病 q4h）；若无血糖异常增高，三日后停测5） 胃肠减压：手术后23日拔除6） 吸氧3日，流量4L7） 升压药：同肝脏诊疗常规8） 胰岛素：同肝脏诊疗常规9） 补液和电解质：液体量：2000ml2500ml/日 （体重70kg，可3000ml/日） 钠：氯化钠59g/日 钾：氯化钾 45g/日 加入补液中

5、镁：硫酸镁 20ml/日 加入补液中10） 抗感染：一般胆道手术：强力阿莫仙2.4g 3次/日静脉滴注 肝门胆管癌手术：特治星 4.5g 3次/日 + 灭滴灵 静脉滴注 若体温正常，术后79日停药11） 保肝治疗： 一般胆道手术：不需特殊保肝治疗 肝门胆管癌手术： 凯西莱 0.2 1次/日，根据复查的肝功能结果调整 白蛋白 10g 2次/日 常规用3天，根据复查的肝功能结果调整 INR2.0，新鲜冰冻血浆 200ml 静脉滴注 12次/日 TB40mol/l： 苦黄60ml 静脉滴注 1次/日 支链氨基酸 250ml静脉滴注 12次/日 维生素：水乐维他 1 支 静脉滴注 1次/日 脂肪乳剂

6、250ml + 格力弗斯 1支 + 维他利匹特 1支12） 制酸剂：术后当日术后三日 NS 100ml +高舒达20mg / iv bid 或NS 100ml +洛塞克 40mg / iv qd 术后三日：高舒达 20mg 口服 bid 或洛塞克 20mg 口服 qd13） 雾化吸入：NS 2ml +沐舒坦 15mg 雾化吸入 qd3天14） 禁食，肠鸣音正常后予低脂半流 肛门排气后恢复低脂软食，开塞露 2支或杜密克30ml通便 15） 术后复查：1 一般胆道手术： 3日后复查：血、尿、凝血项、生化全套一次 1周后复查：血、尿、粪常规+OB、凝血项、生化全套一次 B超一次2 肝门胆管癌手术：生

7、化全套，血常规：术后13日，每日复查：在院期间每隔3日复查1次凝血项：术后1日，复查若有异常及时复查肿瘤标志物：术后1周，复查 出院前复查B超或CT： 术后1周，复查在院期间若有问题及时检查出院前复查16） 腹腔引流管：记腹腔引流液量若引流量50ml/日 颜色淡 术后45日拔除若有肝脏切除，按肝脏外科常规执行17） 胆道引流管：记引流量；1周后造影，无异常抬高2日后夹闭1月后来院拔管若为胆道支架管，34月后来院拔管附：胆道引流管拔管常规： 造影证实无胆道梗阻和残余结石 向病人和家属解释可能发生的情况及处理方法 准备16#橡皮导尿管一根 拔管后立刻经窦道放入橡皮导尿管，接引流袋 观察和处理：无任

8、何不适症状，引流液20ml，院内观察24小时后拔除导尿管引流液20ml，回家观察24小时后来院复诊，根据情况决定拔管出现腹痛症状，留院观察24小时（必要时可住院）强力阿莫仙2.4g 3次/日静脉滴注暂时禁食，补液5001000ml，硫酸镁 20ml/日 加入补液中三、急性胆囊，胆管炎诊疗常规1、入院初步处理：禁食胃肠减压测T、P、R、BP、SaO2请示普外科住院总医师2、入院急诊检查：（24小时内在门诊检查过的项目可以不查）血常规凝血项血电解质血、尿AMS血糖B超（肝胆胰脾）CT检查（怀疑胰腺炎或夜间无B超检查时）心电图3、 入院后进一步处理：由住院总医师安排手术或保守治疗A手术治疗（1） 有

9、下列情况之一者，行急诊手术a. 血WBC20.0109/Lb. 有明确的腹膜炎体征c. 体温38.0 oCd. 能扪及肿大的胆囊e. B超提示胆囊颈部结石嵌顿f. B超、CT提示胆总管下端结石伴急性胰腺炎g. B超、CT提示有腹腔积液h. 有休克表现（收缩压110bpm）（2） 术前准备a. 有电解质紊乱者，积极纠正，短时内不能完全纠正而又不能延期手术者，请麻醉科急会诊b. ECG异常者，请内科急会诊，必要时请麻醉科急会诊c. 血糖10.0mmol/L时，应用胰岛素控制血糖（见肝脏外科诊疗常规）d. 血压90/60mmHg时，应用多巴胺（见阻塞性黄疸诊疗常规）e. 体温39或出现休克表现：地塞

10、米松 520mg，静脉注射f. 术前谈话： 麻醉意外；术中、术后心、脑血管意外 根据探察情况决定手术方式，必要时行胆囊造瘘术，胆总管引流术 术中、术后出血、胆漏，损伤，必要时须再次手术 术后肝脏、肾脏、心、肺等多脏器功能衰竭 术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成 术后再发胆道结石可能g. 送手术通知单h. 手术医嘱： 即刻在全麻下行剖腹探查术 备皮 有感染性休克者备血800ml，血浆400ml； 青霉素皮试，奴夫卡因皮试，碘过敏试验（需要时） 置胃管 吗啡10mg、阿托品0.5mg 肌注 术前30分钟 罗氏芬 2g 静脉推注 术中用（麻醉诱导前） 备60%泛影普安20ml，术中造影

11、用（需要时）（3） 术后处理a 年龄70岁，术中血液动力学不稳定，送ICUb 生命体征监测：手术当日 P、Bp、SaO2 qh8次后q4hc 术后一日 高血压患者改为q8h；如无高血压，停测d 老年患者（年龄65岁）记24小时尿量（手术当日术后3日）；如伴发肾功能异常或腹水，继续纪录。e 测血糖：手术当日 q6h；若无血糖异常增高，24小时后停测f 胃肠减压：手术后一日拔除g 若有腹腔引流管：记腹腔引流液量若引流量50ml/日，颜色淡，术后72小时内将引流管拔除h 吸氧13日i 补液量：2000ml2500ml/日 （若病人体重较重，可3000ml/日）；电解质：氯化钠9克、氯化钾35克。j

12、抗感染：三代头孢菌素青霉素类或喹诺酮类+灭滴灵 若体温、血象正常，术后五日停药k 若肝功能异常，行保肝治疗（见阻塞性黄疸诊疗常规）l 制酸剂：（必要时，见阻塞性黄疸诊疗常规）m 激素：地塞米松 5mg iv st prnn 雾化吸入：NS 2ml +沐舒坦 15mg 雾化吸入 qd3天o 禁食，肠鸣音正常后予低脂半流；肛门排气后恢复低脂软食 p 三日后查：血、尿常规、凝血五项、生化全套一次若有异常，一周后复查B保守治疗（1） 适应症：临床表现轻微，无手术指征 存在手术禁忌症，年龄80岁、肝功能明显异常、内环境明显紊乱，手术治疗风险大者 有多次胆道手术史（2） 继续胃肠减压（3） 抗炎治疗：三代

13、头孢；青霉素类或喹诺酮类甲硝唑（4） 体温39或出现休克表现：地塞米松 520mg，静脉注射，（5） 解痉治疗：654- 1020mg，肌注 24次/日；25MgSO4 20ml，静脉滴注 1次/日（6） 补充水、电解质：2000ml2500ml/日 （若病人体重较重，可3000ml/日）；其中补钠9克、钾35克。（7） 制酸剂：NS 100ml +高舒达20mg / iv bid 或NS 100ml +洛塞克 40mg / iv qd（8） 测BP、P、SaO2 q4h，三日后若病情缓解，停测（9） 入院后第一天进一步检查 血、尿、粪常规+OB 血型 凝血项 血生化全套 血HBV两对半,如为

14、小三阳或大三阳，查HBV-DNA 全胸片（8） 治疗13日复查血常规、B超、血、尿AMS、生化全套（9） 入院后三日内由本组负责医师查房，有手术指征或保守治疗三日无明显缓解，则转手术治疗。病情严重者应转ICU。（10） 症状缓解、血象正常、体温正常后停胃肠减压，并逐渐停输液治疗（11） 完全缓解后安排择期手术（视病情缓解后半月一月）。胆囊已切除，胆总管内单发小结石，可联系ERCP四、腹腔镜胆囊切除术诊疗常规1、入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查）三大常规凝血项生化全套HbsAg血型B超（肝胆胰脾）ECG全胸片2、手术 （1）术前谈话：i. 麻醉意外ii. 术中、术后心、脑血管意外（针

15、对老年患者）iii. 中转开腹手术可能iv. 术中、术后出血、胆漏，损伤，必要时须再次手术v. 术后再发胆道结石可能（4） 手术医嘱：i. 时在全麻下行腹腔镜胆囊切除术ii. 备皮iii. 青霉素皮试iv. 奴夫卡因皮试v. 碘过敏实验vi. 术晨置胃管vii. 备60%泛影普安20ml，术中造影用viii. 抗生素（三代头孢霉素）术中用（麻醉诱导前）ix. 度冷丁50mg，阿托品0.5mg 肌注 术前30分钟3、 术后处理（1） 抗菌素 静滴3天（2） 术后第一天拔除胃管，进水（3） 术后第二天进半流质（4） 术后第三天进软饭，拔除引流管（5） 术后第三天复查血常规、肝功能（6） 术后第四天

16、出院五、胰十二指肠手术患者诊疗常规1、入院初步处理：低脂软饭VitC 0.2 口服 tid复合VitB 2# 口服 tid利加隆 140mg 口服 tid得每通 150mg tid2、入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查）血、尿、粪常规+OB血型凝血项血生化全套血蛋白电泳病毒标志物: 血HAV抗体血HBV两对半,如为小三阳或大三阳，查HBV-DNA血HCV抗体血HEV抗体血AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA12-5免疫五项自身抗体全套全胸片ECG上消化道钡餐(考虑为壶腹部占位或存在肝硬化患者)腹部B超（肝、胆、胰、脾）腹部MRI+MRCP 必要时PTC、ERCP3、入院后进一

17、步处理： 1） 若GPT或GOT 100U 10%GS 500 ml10%KCL 10ml RI 12U ATP 40mg Co-A 100U iv gtt qd 甘利欣 150mg2） 若白蛋白35g/l 白蛋白 10g iv gtt qod 白蛋白30g/l 白蛋白 20g iv gtt qd X 3天，复查肝功能3）若PT延长3秒以上，新鲜冰冻血浆200ml iv gtt qod4）若有腹水：嘱病人记每日尿量，每日早晨量腹围、称体重1、 低钠饮食、限水1000ml，持续三天2、 如采用1方案，尿量、腹围、体重无改变或加重，则: 补充白蛋白氨体舒通 20mg tid 双氢克尿噻 25mg

18、bid3、 如采用2方案，尿量、腹围、体重无改变或加重，则: 补充白蛋白速尿 2040mg iv 白蛋白输完后st 隔日复查电解质，若有紊乱及时调整 5）若TB30umol/l： 5%GS 250ml iv gtt qd 思美泰 1g6）VitK3 8mg im qd 或5%GS 500ml iv gtt qd Vit C 3.0 Vit B6 0.2Vit K1 40mg7）入院后每周复查：血、尿、粪常规+OB、凝血五项、生化全套一次二、阻塞性黄疸手术的处理常规4、 术前准备9） 术中快速病理申请单10） 术中B超申请单11） 术前医嘱：日时在全麻下行剖腹探查术备皮备血：1000ml；冷沉淀

19、10U青霉素皮试奴夫卡因皮试术前晚肥皂水灌肠1次术晨禁食、水术晨置胃管抗生素（三代头孢霉素）术中用（麻醉诱导前）度冷丁50mg阿托品0.5mg 肌注 术前30分钟10）手术通知单：准备框架拉钩 凹凸齿镊 胰十二指肠切除器械11）手术前谈话：（内容）麻醉意外术中、术后心、脑血管意外术中、术后出血、胆漏、胰漏，损伤，必要时须再次手术全胰切除可能行姑息性手术可能术后肿瘤复发、转移术后肝功能衰竭（黄疸、腹水、肝性脑病等）术后肾脏、心、肺功能衰竭术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成（针对老年患者）5、 手术（1） whipple手术（常规行空肠营养性造瘘）（2） 姑息性手术6、 术后处理18

20、） 生命体征监测：手术当日 P、Bp、SaO2 qh 术后一三日 P、Bp、SaO2 q46h 术后四日 高血压患者改为q8h；如无高血压，停测19） 记24小时尿量 手术当日术后3日；如伴发肾功能异常或腹水，继续纪录。20） 测血糖：手术当日 q6h（若有糖尿病 q4h）；若无血糖异常增高，三日后停测21） 胃肠减压：肛门通气后拔除22） 腹腔引流管：记腹腔引流液量 若引流量50ml/日 颜色淡 术后四五日 将引流管拔除23） 吸氧3日24） 补液：2000ml2500ml/日 （若病人体重较重，可3000ml/日）；其中补钠10克、钾5克。25） 术后营养支持a、 术后一日开始TPN（深静

21、脉置管、泵维持）b、 通气后开始肠内营养（泵维持）c、 补充谷氨酰胺（肠内或肠外）26） 抗感染：三代头孢菌素+灭滴灵 若体温、血象正常，术后一周停药27） 抑酶治疗：施他宁 3mg iv维持 q12h1周28） 保肝治疗：极化液 思美泰 1g iv gtt qd 白蛋白 10g和/或 新鲜冰冻血浆 200ml iv gtt每日间隔使用29） 激素：地塞米松 5mg iv qd3天30） 雾化吸入：NS 2ml +沐舒坦 15mg 雾化吸入 qd3天31） 禁食，一周后进流质，得每通300mg tid32） 三日后复查：血常规、凝血五项、生化全套一次一周后复查：血常规、凝血五项、生化全套一次血AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA12-5在院期间每周复查：血常规、生化全套33） 随访：每月随访。34） 综合治疗：化疗或放疗。一、 胆道炎症、结石性疾病1 急性胆囊炎（单纯/水肿/化脓/坏疽性，合并穿孔）2 慢性胆囊炎（单纯/萎缩性）3 胆囊结石4 Mirizzi综合症5 急性胆管炎（单纯/化脓/梗阻化脓性）6 慢性胆管炎7 胆总管结石8 肝内胆管结石（分型）二、 胆道占位性疾病1 胆管癌（下段/中段/肝门部）2 肝门胆管癌Bismuth分型3 壶腹周围癌三、 胆道先天性疾病1 胆道闭锁2 胆管囊肿（分型）