诊疗常规胆道外科.docx

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诊疗常规胆道外科

胆道外科诊疗常规

一、阻塞性黄疸入院处理常规

1、入院初步处理：

低脂软饭

VitC0.2口服tid

复合VitB2片口服tid

VitK38mg肌注qd

2、入院检查：

（一周内在门诊检查过的项目可以不查）

血、尿、粪常规+OB

血型

凝血项

血生化全套

血蛋白电泳

血HBV两对半，如为小三阳或大三阳，查HBV-DNA

血HCV抗体

血AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA12-5

免疫五项

自身抗体全套

全胸片

心电图，心脏超声（年龄＞60岁）

肺功能（年龄＞60岁）

上消化道钡餐（考虑为壶腹部占位或存在肝硬化患者）

腹部B超（肝、胆、胰、脾）

腹部MRI+MRCP

3、入院后进一步处理：

1）各种保肝支持治疗同肝脏外科常规

2）TB＞300μmol/l，B超发现肝内胆管扩张，行PTCD

引流2周后，复查肝功能正常，考虑手术。

二、阻塞性黄疸围手术期处理常规

1、术前准备

1）完善术前各项检查（整理好各项检查结果）

2）术前讨论记录

3）术前小结

4）用血申请单（到血库办理）

5）病理申请单

6）术中快速病理申请单（可能或肯定胆管癌时）

7）术中B超申请单（可能或肯定切肝时）

8）术前医嘱：

××日×时在全麻下行胆总管探查术

备皮

备血：

800ml，血浆，400ml；可能切肝时按肝脏术前要求备血。

备胆道镜

备60%泛影普安20ml，术中造影用

青霉素皮试

奴夫卡因皮试

碘过敏实验

术前晚肥皂水灌肠1次

术晨禁食、水

术晨置胃管

吗啡10mg、阿托品0.5mg肌注术前30分钟

罗氏芬2g静脉推注术中用（麻醉诱导前）

洛塞克40mg静脉推注术中用

10）手术通知单：

准备框架拉钩

胆道器械

肝血流阻断带

氩气电刀（长柄），电凝剪

术中B超探头（必要时）

11）手术前谈话：

（内容）

术中、术后出血、胆漏，损伤，必要时须再次手术

术中麻醉意外、术后心、脑血管意外及其他意外猝死

术后胆道狭窄，结石（或肿瘤）复发

术后肝功能衰竭（黄疸、腹水、肝性脑病等）

术后肾脏、心、肺功能衰竭

术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成（针对老年患者）

拔除胆道引流管后胆漏，胆汁性腹膜炎

2、术后处理

1）年龄＞70岁，术中血液动力学不稳定，送ICU

2）生命体征监测：

手术当日P、Bp、SaO2qh，心电监护（必要时）

术后1~2日P、Bp、SaO2q4~6h

术后平稳，4日后停测（高血压患者，改为2次/日）

3）记24小时尿量手术当日~术后3日；如伴发肾功能异常或腹水，继续纪录。

4）测血糖：

手术当日q6h（若有糖尿病q4h）；若无血糖异常增高，三日后停测

5）胃肠减压：

手术后2~3日拔除

6）吸氧3日，流量4L

7）升压药：

同肝脏诊疗常规

8）胰岛素：

同肝脏诊疗常规

9）补液和电解质：

液体量：

2000ml~2500ml/日（体重＞70kg，可3000ml/日）

钠：

氯化钠5~9g/日

钾：

氯化钾4~5g/日加入补液中

镁：

硫酸镁20ml/日加入补液中

10）抗感染：

一般胆道手术：

强力阿莫仙2.4g3次/日静脉滴注

肝门胆管癌手术：

特治星4.5g3次/日+灭滴灵静脉滴注

若体温正常，术后7~9日停药

11）保肝治疗：

①一般胆道手术：

不需特殊保肝治疗

②肝门胆管癌手术：

⏹凯西莱0.21次/日，根据复查的肝功能结果调整

⏹白蛋白10g2次/日常规用3天，根据复查的肝功能结果调整

⏹INR＞2.0，新鲜冰冻血浆200ml静脉滴注1~2次/日

⏹TB＞40μmol/l：

苦黄60ml静脉滴注1次/日

⏹支链氨基酸250ml静脉滴注1~2次/日

⏹维生素：

水乐维他1支静脉滴注1次/日

⏹脂肪乳剂250ml+格力弗斯1支+维他利匹特1支

12）制酸剂：

术后当日~术后三日NS100ml+高舒达20mg/ivbid

或NS100ml+洛塞克40mg/ivqd

术后三日：

高舒达20mg口服bid

或洛塞克20mg口服qd

13）雾化吸入：

NS2ml+沐舒坦15mg雾化吸入qd×3天

14）禁食，肠鸣音正常后予低脂半流

肛门排气后恢复低脂软食，开塞露2支或杜密克30ml通便

15）术后复查：

1一般胆道手术：

3日后复查：

血、尿、凝血项、生化全套一次

1周后复查：

血、尿、粪常规+OB、凝血项、生化全套一次

B超一次

2肝门胆管癌手术：

生化全套，血常规：

术后1~3日，每日复查：

在院期间每隔3日复查1次

凝血项：

术后1日，复查

若有异常及时复查

肿瘤标志物：

术后1周，复查

出院前复查

B超或CT：

术后1周，复查

在院期间若有问题及时检查

出院前复查

16）腹腔引流管：

记腹腔引流液量

若引流量＜50ml/日颜色淡术后4~5日拔除

若有肝脏切除，按肝脏外科常规执行

17）胆道引流管：

记引流量；

1周后造影，无异常抬高2日后夹闭

1月后来院拔管

若为胆道支架管，3~4月后来院拔管

附：

胆道引流管拔管常规：

●造影证实无胆道梗阻和残余结石

●向病人和家属解释可能发生的情况及处理方法

●准备16#橡皮导尿管一根

●拔管后立刻经窦道放入橡皮导尿管，接引流袋

●观察和处理：

无任何不适症状，引流液＜20ml，院内观察2~4小时后拔除导尿管

引流液＞20ml，回家观察24小时后来院复诊，根据情况决定拔管

出现腹痛症状，留院观察24小时（必要时可住院）

强力阿莫仙2.4g3次/日静脉滴注

暂时禁食，补液500~1000ml，硫酸镁20ml/日加入补液中

三、急性胆囊，胆管炎诊疗常规

1、入院初步处理：

禁食

胃肠减压

测T、P、R、BP、SaO2

请示普外科住院总医师

2、入院急诊检查：

（24小时内在门诊检查过的项目可以不查）

血常规

凝血项

血电解质

血、尿AMS

血糖

B超（肝胆胰脾）

CT检查（怀疑胰腺炎或夜间无B超检查时）

心电图

3、入院后进一步处理：

由住院总医师安排手术或保守治疗

A．手术治疗

（1）有下列情况之一者，行急诊手术

a.血WBC>20.0×109/L

b.有明确的腹膜炎体征

c.体温>38.0oC

d.能扪及肿大的胆囊

e.B超提示胆囊颈部结石嵌顿

f.B超、CT提示胆总管下端结石伴急性胰腺炎

g.B超、CT提示有腹腔积液

h.有休克表现（收缩压<90mmHg或心率>110bpm）

（2）术前准备

a.有电解质紊乱者，积极纠正，短时内不能完全纠正而又不能延期手术者，请麻醉科急会诊

b.ECG异常者，请内科急会诊，必要时请麻醉科急会诊

c.血糖＞10.0mmol/L时，应用胰岛素控制血糖（见肝脏外科诊疗常规）

d.血压＜90/60mmHg时，应用多巴胺（见阻塞性黄疸诊疗常规）

e.体温＞39℃或出现休克表现：

地塞米松5~20mg，静脉注射

f.术前谈话：

●麻醉意外；术中、术后心、脑血管意外

●根据探察情况决定手术方式，必要时行胆囊造瘘术，胆总管引流术

●术中、术后出血、胆漏，损伤，必要时须再次手术

●术后肝脏、肾脏、心、肺等多脏器功能衰竭

●术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成

●术后再发胆道结石可能

g.送手术通知单

h.手术医嘱：

●即刻在全麻下行剖腹探查术

●备皮

●有感染性休克者备血800ml，血浆400ml；

●青霉素皮试，奴夫卡因皮试，碘过敏试验（需要时）

●置胃管

●吗啡10mg、阿托品0.5mg肌注术前30分钟

●罗氏芬2g静脉推注术中用（麻醉诱导前）

●备60%泛影普安20ml，术中造影用（需要时）

（3）术后处理

a年龄＞70岁，术中血液动力学不稳定，送ICU

b生命体征监测：

手术当日P、Bp、SaO2qh×8次后q4h

c术后一日高血压患者改为q8h；如无高血压，停测

d老年患者（年龄>65岁）记24小时尿量（手术当日~术后3日）；如伴发肾功能异常或腹水，继续纪录。

e测血糖：

手术当日q6h；若无血糖异常增高，24小时后停测

f胃肠减压：

手术后一日拔除

g若有腹腔引流管：

记腹腔引流液量

若引流量＜50ml/日，颜色淡，术后72小时内将引流管拔除

h吸氧1～3日

i补液量：

2000ml~2500ml/日（若病人体重较重，可3000ml/日）；电解质：

氯化钠9克、氯化钾3~5克。

j抗感染：

三代头孢菌素

青霉素类或喹诺酮类+灭滴灵

若体温、血象正常，术后五日停药

k若肝功能异常，行保肝治疗（见阻塞性黄疸诊疗常规）

l制酸剂：

（必要时，见阻塞性黄疸诊疗常规）

m激素：

地塞米松5mgivstprn

n雾化吸入：

NS2ml+沐舒坦15mg雾化吸入qd×3天

o禁食，肠鸣音正常后予低脂半流；肛门排气后恢复低脂软食

p三日后查：

血、尿常规、凝血五项、生化全套一次

若有异常，一周后复查

B．保守治疗

（1）适应症：

临床表现轻微，无手术指征

存在手术禁忌症，年龄>80岁、肝功能明显异常、内环境明显紊乱，手术治疗风险大者

有多次胆道手术史

（2）继续胃肠减压

（3）抗炎治疗：

三代头孢；青霉素类或喹诺酮类＋甲硝唑

（4）体温＞39℃或出现休克表现：

地塞米松5~20mg，静脉注射，

（5）解痉治疗：

654-Ⅱ10～20mg，肌注2~4次/日；

25％MgSO420ml，静脉滴注1次/日

（6）补充水、电解质：

2000ml~2500ml/日（若病人体重较重，可3000ml/日）；其中补钠9克、钾3~5克。

（7）制酸剂：

NS100ml+高舒达20mg/ivbid

或NS100ml+洛塞克40mg/ivqd

（8）测BP、P、SaO2q4h，三日后若病情缓解，停测

（9）入院后第一天进一步检查

●血、尿、粪常规+OB

●血型

●凝血项

●血生化全套

●血HBV两对半,如为小三阳或大三阳，查HBV-DNA

●全胸片

（8）治疗1~3日复查血常规、B超、血、尿AMS、生化全套

（9）入院后三日内由本组负责医师查房，有手术指征或保守治疗三日无明显缓解，则转手术治疗。

病情严重者应转ICU。

（10）症状缓解、血象正常、体温正常后停胃肠减压，并逐渐停输液治疗

（11）完全缓解后安排择期手术（视病情缓解后半月～一月）。

胆囊已切除，胆总管内单发小结石，可联系ERCP

四、腹腔镜胆囊切除术诊疗常规

1、入院检查：

（一周内在门诊检查过的项目可以不查）

三大常规

凝血项

生化全套

HbsAg

血型

B超（肝胆胰脾）

ECG

全胸片

2、手术

（1）术前谈话：

i.麻醉意外

ii.术中、术后心、脑血管意外（针对老年患者）

iii.中转开腹手术可能

iv.术中、术后出血、胆漏，损伤，必要时须再次手术

v.术后再发胆道结石可能

（4）手术医嘱：

i.××时在全麻下行腹腔镜胆囊切除术

ii.备皮

iii.青霉素皮试

iv.奴夫卡因皮试

v.碘过敏实验

vi.术晨置胃管

vii.备60%泛影普安20ml，术中造影用

viii.抗生素（三代头孢霉素）术中用（麻醉诱导前）

ix.度冷丁50mg

，阿托品0.5mg肌注术前30分钟

3、术后处理

（1）抗菌素静滴×3天

（2）术后第一天拔除胃管，进水

（3）术后第二天进半流质

（4）术后第三天进软饭，拔除引流管

（5）术后第三天复查血常规、肝功能

（6）术后第四天出院

五、胰十二指肠手术患者诊疗常规

1、入院初步处理：

低脂软饭

VitC0.2口服tid

复合VitB2#口服tid

利加隆140mg口服tid

得每通150mgtid

2、入院检查：

（一周内在门诊检查过的项目可以不查）

血、尿、粪常规+OB

血型

凝血项

血生化全套

血蛋白电泳

病毒标志物:

血HAV抗体

血HBV两对半,如为小三阳或大三阳，查HBV-DNA

血HCV抗体

血HEV抗体

血AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA12-5

免疫五项

自身抗体全套

全胸片

ECG

上消化道钡餐（考虑为壶腹部占位或存在肝硬化患者）

腹部B超（肝、胆、胰、脾）

腹部MRI+MRCP

必要时PTC、ERCP

3、入院后进一步处理：

1）若GPT或GOT＞100U10%GS500ml

10%KCL10ml

RI12U

ATP40mg

Co-A100Uivgttqd

甘利欣150mg

2）若白蛋白＜35g/l白蛋白10givgttqod

白蛋白＜30g/l白蛋白20givgttqdX3天，复查肝功能

3）若PT延长3秒以上，新鲜冰冻血浆200mlivgttqod

4）若有腹水：

嘱病人记每日尿量，每日早晨量腹围、称体重

1、低钠饮食、限水<1000ml，持续三天

2、如采用1方案，尿量、腹围、体重无改变或加重，则:

补充白蛋白

氨体舒通20mgtid

双氢克尿噻25mgbid

3、如采用2方案，尿量、腹围、体重无改变或加重，则:

补充白蛋白

速尿20~40mgiv白蛋白输完后st

隔日复查电解质，若有紊乱及时调整

5）若TB＞30umol/l：

5%GS250mlivgttqd

思美泰1g

6）VitK38mgimqd或

5%GS500mlivgttqd

VitC3.0

VitB60.2

VitK140mg

7）入院后每周复查：

血、尿、粪常规+OB、凝血五项、生化全套一次

二、阻塞性黄疸手术的处理常规

4、术前准备

9）术中快速病理申请单

10）术中B超申请单

11）术前医嘱：

××日×时在全麻下行剖腹探查术

备皮

备血：

1000ml；冷沉淀10U

青霉素皮试

奴夫卡因皮试

术前晚肥皂水灌肠1次

术晨禁食、水

术晨置胃管

抗生素（三代头孢霉素）术中用（麻醉诱导前）

度冷丁50mg

阿托品0.5mg肌注术前30分钟

10）手术通知单：

准备框架拉钩

凹凸齿镊

胰十二指肠切除器械

11）手术前谈话：

（内容）

麻醉意外

术中、术后心、脑血管意外

术中、术后出血、胆漏、胰漏，损伤，必要时须再次手术

全胰切除可能

行姑息性手术可能

术后肿瘤复发、转移

术后肝功能衰竭（黄疸、腹水、肝性脑病等）

术后肾脏、心、肺功能衰竭

术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成（针对老年患者）

5、手术

（1）whipple手术

（常规行空肠营养性造瘘）

（2）姑息性手术

6、术后处理

18）生命体征监测：

手术当日P、Bp、SaO2qh

术后一～三日P、Bp、SaO2q4~6h

术后四日高血压患者改为q8h；如无高血压，停测

19）记24小时尿量手术当日~术后3日；如伴发肾功能异常或腹水，继续纪录。

20）测血糖：

手术当日q6h（若有糖尿病q4h）；若无血糖异常增高，三日后停测

21）胃肠减压：

肛门通气后拔除

22）腹腔引流管：

记腹腔引流液量

若引流量＜50ml/日颜色淡术后四~五日将引流管拔除

23）吸氧3日

24）补液：

2000ml~2500ml/日（若病人体重较重，可3000ml/日）；其中补钠10克、钾5克。

25）术后营养支持

a、术后一日开始TPN（深静脉置管、泵维持）

b、通气后开始肠内营养（泵维持）

c、补充谷氨酰胺（肠内或肠外）

26）抗感染：

三代头孢菌素+灭滴灵

若体温、血象正常，术后一周停药

27）抑酶治疗：

施他宁3mgiv维持q12h×1周

28）保肝治疗：

极化液

思美泰1givgttqd

白蛋白10g和/或新鲜冰冻血浆200mlivgtt每日间隔使用

29）激素：

地塞米松5mgivqd×3天

30）雾化吸入：

NS2ml+沐舒坦15mg雾化吸入qd×3天

31）禁食，一周后进流质，得每通300mgtid

32）三日后复查：

血常规、凝血五项、生化全套一次

一周后复查：

血常规、凝血五项、生化全套一次

血AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA12-5

在院期间每周复查：

血常规、生化全套

33）随访：

每月随访。

34）综合治疗：

化疗或放疗。

一、胆道炎症、结石性疾病

1．急性胆囊炎（单纯/水肿/化脓/坏疽性，合并穿孔）

2．慢性胆囊炎（单纯/萎缩性）

3．胆囊结石

4．Mirizzi综合症

5．急性胆管炎（单纯/化脓/梗阻化脓性）

6．慢性胆管炎

7．胆总管结石

8．肝内胆管结石（分型）

二、胆道占位性疾病

1．胆管癌（下段/中段/肝门部）

2．肝门胆管癌Bismuth分型

3．壶腹周围癌

三、胆道先天性疾病

1．胆道闭锁

2．胆管囊肿（分型）