复旦大学医学院病理学教材肺结核病.ppt

1、TuberculosisConcept,由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，病程起伏曲折，可历时数十年以肺结核为最常见，可累及全身脏器（除甲状腺、胰腺、心肌外）发病有人文社会因素：贫困、居住拥挤慢性疾病：糖尿病，何杰金氏病 硅肺，酒精中毒免疫抑制：HIV，老年特征性病变：结核结节+干酪样坏死,结核分枝杆菌：人，牛，鸟，鼠，鱼5型人，牛型 人，鸟型 HIV感染致病力：内毒素（菌体成分）糖脂：索状因子（6，6双分支菌酶藻糖）破坏Mit和溶酶体膜 小鼠死亡 培养TB菌呈索状 蜡质D 强力佐剂，诱发免疫和变态反应 脂糖甘露聚糖（LAM）抑制巨噬细胞活动 诱发M分泌TNF IL-10减少T细胞增殖 磷脂：抵

2、抗巨噬细胞消化，使M转化为类上皮细胞,TuberculosisPathogen,蛋白：胞壁酰双肽，强力佐剂，增强免疫（变态）反应高免疫源性热休克蛋白诱发自身免疫反应多糖：半抗原，降低免疫反应，吸引嗜中性白细胞传播途径：呼吸道飞沫 肺结核、喉结核消化道（牛奶污染，带菌痰咽下）肠结核皮肤伤口（BCG TB菌传230代历13年成无毒活菌）先天性 胎盘 母体胎肝羊水吸入至肺,TuberculosisPathogen,入侵感染感染 发病成人O.T.或PPD（+）5%发病影响发病的因素细菌机体（毒力、数量）（免疫力与变态反应强弱）非特异性抗感染免疫（初次感染）充血、水肿、嗜中性白细胞+巨噬细胞浸润对TB菌

3、无杀灭作用，吞而不杀2 3wks产生特异性免疫+变态反应,TuberculosisPathogenesis(Mechanism),Koch现象：免疫和变态反应成一种伴随现象特异性免疫T.B.菌 巨噬细胞 抗原传递CD4+T细胞 细胞因子M趋化因子、激活因子IV型变态反应 移动抑制因子rIF 分化 M激活类上皮细胞（肉芽肿性病变）酶、杀T.B.菌致敏T细胞郎罕氏细胞硬结核结节 干酪样坏死软结核结节,TuberculosisPathogenesis,干酪样坏死（caseous necrosis)发生机理不明，可能与下列因素有关1、致敏T细胞释放淋巴因子2、M类上皮细胞分泌各种酶类免疫和变态反应伴随

4、变态反应意味机体免疫、抵抗力 意味T.B.菌因干酪坏死而被杀死 意味组织破坏 伴随不等于两者不可分开，动物实验表明两者可分开,TuberculosisPathogenesis,Exudate dominant change条件：机体免疫力低，变态反应强烈 菌量大，毒力强（见于初次感染，病情恶化时）部位：肺、胸膜滑膜、脑膜、腹膜性质：浆液性炎、浆液性纤维蛋白性炎发展：不稳定 消散吸收，不留痕迹 转化为以增生或破坏为主病变,TuberculosisBasic Changes,Proloferation dominant change(Tubercle formation,granuloma)条件：

5、机体有较强免疫能力 菌量少，毒力低病变：Tubercle formation Epithelioid cell 由巨噬细胞衍化而来，胞浆丰富，细胞境界不清，核园（卵园），染色质细腻，1 2个核仁 Langhans giant cell 由上皮细胞融合而来多核，核呈马蹄状排列，其开口往往对干酪样坏死物。胞浆丰富。T lymphocyte,TuberculosisBasic Changes,病变局限，灶内细菌少发展：上皮样细胞成纤维细胞结核结节纤维化Necrosis dominant lesion条件：菌量极大，毒力极强机体免疫力极低，变态反应极强病变：Caseous necrosis脂质丰富抑制

6、蛋白分解（凝固性坏死）外观似Cheese（黄白色细腻）,TuberculosisBasic Changes,意义：坏死组织破坏杀灭细菌 凝固性坏死，限制疾病扩散发展：长期保存定时炸弹 软化、液化时病灶内含菌量可增2000倍 纤维化钙化渗出病变 肉芽肿病变干酪样坏死,TuberculosisBasic Changes,TuberculosisBasic Changes,结 核 结 节,Healing:病灶小：渗出性病灶吸收消散 增生性病灶纤维化 干酪坏死灶，吸收消散，纤维化病灶大：纤维化 钙化（20%钙化灶内有活菌）Deterioration1、病灶扩大，病情进展：增生 渗出、坏死渗出 坏死，干

7、酪病灶扩大,TuberculosisConsequenses,2、溶解、播散与空洞形成（1）播散：坏死、液化天然腔道排出病菌播散空洞形成（cavitation）（开放性结核）肺空洞：沿支气管播散肾空洞：沿泌尿道播散播散途径：直接邻近器官天然腔道：消化道肠结核 肾结核膀胱结核 淋巴道 血道：急性粟粒性结核 亚急性、慢性血源性播散,TuberculosisDeterioration,急性粟粒性结核：一次大量菌入血 病灶粟米大小，病灶大小，年龄一致菌肺A 肺粟粒结核 肺V 全身粟粒结核亚急性、慢性血源性播散，少量菌多次入血 病灶大小，年龄不一肺空洞愈合：小：塌陷愈合 大：开放愈合：壁纤维化，腔面 长

8、入支气管上皮2、播种：少量菌入血，到达某器官，不发病 若干年后，机体（或局部）抵抗力下降时致病,TuberculosisDeterioration,最常见：Primary Pulmonary T.B.初次感染：见于儿童、老人、免疫功能低下者（HIV）病变呈哑铃状（原发复征，Ghon Complex)肺部病灶：通气量最大处，右肺上叶下部、下叶上部 渗出干酪坏死增生性纤维包囊 病灶 1cm结核性淋巴管炎（对结核尚无免疫力）肺门淋巴结肿大，干酪样坏死（已有免疫力）,Pulmonary Tuberculosis,转旧1、98%好转，机体产生免疫力，病灶吸收，纤维化，钙化2、恶化，播散 A、淋巴道 锁骨

9、上下LN 颈LN 肺门LN 支气管、气管LN 纵隔LN 肠导膜LN B、血路：粟粒性结核（肺、肺A）（全身，肺V）亚急性、慢性血源播散 C、支气管播散，少见。LN肿大将小儿薄壁气管压瘪，少见3、播种,Primary T.B.,Ghon Complex,急性粟粒结核,见于已有过感染、具一定免疫力和致敏的宿主特点 菌源 95%为内源播种菌 部位：右肺尖多见（Ghon Complex一侧）肺尖 动脉压低，抗体少，巨噬细胞少 通气量小，肺泡氧分压高，适合需氧菌 病变：增生病变为主（机体有免疫力）随机体免疫力起伏，病变起伏跌宕，病程长 以支气管播散、局部蔓延为主 淋巴血源播散少见AIDs患者不出现肺尖病

10、变，仍出现原发复征,Secondary Pulmonary T.B.,局灶型：病灶位于肺尖下3-4，直径 1单个或多个增生为主病灶，可有干酪坏死 和纤维化大部经纤维化、钙化愈合少数发展为浸润性肺结核浸润型：病灶位于肺炎或锁骨下巴干酪样坏死+周围渗出性病灶，甚至出现急 性空洞可经纤维化或钙化愈合可发展为慢性纤维空洞型肺结核,Secondary Pulmonary T.B.,慢性纤维空洞型肺结核 支气管排出浸润型肺结核干酪坏死 急性空洞 经久不愈慢性空洞空洞壁结构：内层：干酪样坏死物中层：结核性肉芽组织（结核结节+肉芽组织）外层：纤维瘢痕,Secondary Pulmonary T.B.,空洞经支

11、气管向播散病菌致使肺内病灶上老下新，上重下轻，大小不一支气管结核开放性结核（痰内有T.B.菌）转旧：愈合：空洞压瘪闭合愈合空洞开放，支气管上皮长入开放愈合堵塞：空洞由干酪样坏死物充填经久不愈病灶向周围播散细菌，病灶增多，纤维化，导致肺毁损,Secondary Pulmonary T.B.,慢性纤维空洞型肺结核,并发症 咯血 痰中带血大咯血，可致死亡 张力空洞（出口小，气可吸入，呼气时 出口压瘪，气呼不出。空洞内 张力越来越大）胸膜穿破脓气胸毁损肺肺心病,Secondary Pulmonary T.B.,慢性纤维空洞型肺结核,干酪样肺炎,慢性纤维空洞型肺结核,干酪样肺炎 由浸润型肺结核或结核菌经

12、急、慢性空洞播散而来机体免疫力极低，变态反应过强病变呈小叶性，小叶融合性，大叶性干酪样肺炎 肺切面黄白色干酪样坏死，可局部液化引起急性空洞镜下大量干酪样坏死，及少量浆液纤维素性 渗出物预后差，称奔马癆,Secondary Pulmonary T.B.,结核球（tuberculoma)孤立、纤维包裹干酪坏死灶，直径 2 形成方式：空洞出口堵死，腔内充填干酪样 坏死物 浸润型肺结核坏死、纤维包裹、再 死、再纤维包裹、呈葱皮状结构 多数干酪样坏死病灶融合，中间可有 少量肺组织转旧：较为稳定，但可恶化进展。可外科切除,Secondary Pulmonary T.B.,结核球,渗出性胸膜炎：多见于20-

13、30岁青壮年 结核菌经肺内病灶或肺门淋巴结 胸膜 结核菌蛋白 胸膜过敏反应浆液纤维素性炎 胸腔积液（带黄色或血性）积极治疗痊愈后仅留肋膈角粘连 渗出物纤维素多，可使胸膜增厚粘连,Secondary Pulmonary T.B.,结核性胸膜炎,Secondary Pulmonary T.B.,结核性胸膜炎,增生性胸膜炎：胸膜下结核病灶蔓延局部胸膜粘连增厚干酪样胸膜炎少见 纤维化、包裹、钙化 胸膜腔内干酪样物 软化，结核性脓胸,全身表现T.B.菌毒性反应 全身乏力、盗汗、午后低热植物神经功能紊乱 面部潮红、食欲下降病变进展恶化时明显局部表现 咳嗽 干咳 脓痰 咯血 痰中带血（毛细血管破坏）致死性

14、大咯血 胸痛 胸膜纤维素摩擦 呼吸功能,Secondary Pulmonary T.B.,CPC,可发生在除了甲状腺、心肌、胰腺以外的脏器大部分肺外结核由肺播种菌所致，为继发性结核。但此时肺内病灶可消退，有时仅有肺外结核和外界相通脏器如喉、皮肤、肠可有原发复征,Tuberculosis,肺外结核,来源：原发：吃污染牛奶继发：含菌痰咽下 血源播种 局部蔓延（输卵管结核蔓延）部位：任何肠段 回盲部好发，小肠末端淋巴组织丰富 易侵入 内容物停留（接触）时间长,Tuberculosis,Intestinal,溃疡型：肠壁淋巴组织结核结节融合坏死溃破溃疡形成肠壁为环形淋巴管，病变循此蔓延，溃疡 长轴和肠

15、段长轴垂直溃疡边缘呈鼠咬状，底部为干酪样坏死。浆膜面纤维素渗出，可有结核结节浆膜和周围组织粘连，少有穿孔临床上常有慢性腹痛，腹泻、结核中毒症状,Tuberculosis,Intestinal（类型）,增生型：以增生病变为主，肠壁增厚，息肉生成 和周围组织广泛粘连腹块、肠梗阻 肠结核 肠系膜淋巴结结核 结核性腹膜炎湿型干型腹膜结核结节腹膜结核结节草黄色或血性腹水大量纤维素渗出广泛粘连腹壁柔韧感,Tuberculosis,Intestinal（类型）,溃疡型肠结核,来源：全身血源播散 脑结核向脑膜溃破病变：渗出病变为主，渗出物中有较多纤维素、淋巴细胞、巨噬细胞，呈胶冻状，主要积 聚于脑底视交叉池、

16、桥脑池、小脑延髓池 侧裂、脉络丛可见针尖大灰白结核结节 如血管出现闭塞性脉管炎可引起脑梗死、软化 渗出物机呼粘连 CSF循环障碍 脑压升高，脑积水,Tubercular Meningitis,来源：血源播种邻近器官或生殖道T.B.蔓延病变：始于皮髓交界处或肾乳头干酪样坏死灶扩大融合、液化。溃入肾盂才出现 症状，并形成空洞一侧肾病变膀胱受累逆行至对侧肾晚期肾毁损（干酪样脓肾）膀胱纤维收缩 肾盂积水CPC：无痛性血尿、“脓尿”膀胱刺激症（尿频、尿急）肾盂积水，继发感染,Renal Tuberculosis,淋巴结结核,来源：播散或播种病变：多见于颈、肠系膜淋巴结颈淋巴结肿大、粘连、干酪样坏死，溃破形成窦道，经久不愈,骨、关节、滑囊结节,来源：主要为播种，尤其青少年（骨骼成长，血供丰富）病变：（1）多在负重处：脊椎、膝关节、髋关节外伤是常见原因（2）骨、关节病变以干酪样坏死为主脊椎病变脊椎后凸（驼背）周围软组织T.B.“冷脓肿”窦道 关节软骨破坏，纤维化关节强直腔内游离纤维蛋白性渗出物（白色园形，关 节鼠）（3）滑膜以渗出性病变为主,