复旦大学医学院病理学教材肺结核病.ppt

复旦大学医学院病理学教材肺结核病.ppt

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TuberculosisConcept,由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，病程起伏曲折，可历时数十年以肺结核为最常见，可累及全身脏器（除甲状腺、胰腺、心肌外）发病有人文社会因素：

贫困、居住拥挤慢性疾病：

糖尿病，何杰金氏病硅肺，酒精中毒免疫抑制：

HIV，老年特征性病变：

结核结节+干酪样坏死,结核分枝杆菌：

人，牛，鸟，鼠，鱼5型人，牛型人，鸟型HIV感染致病力：

内毒素（菌体成分）糖脂：

索状因子（6，6双分支菌酶藻糖）破坏Mit和溶酶体膜小鼠死亡培养TB菌呈索状蜡质D强力佐剂，诱发免疫和变态反应脂糖甘露聚糖（LAM）抑制巨噬细胞活动诱发M分泌TNFIL-10减少T细胞增殖磷脂：

抵抗巨噬细胞消化，使M转化为类上皮细胞,TuberculosisPathogen,蛋白：

胞壁酰双肽，强力佐剂，增强免疫（变态）反应高免疫源性热休克蛋白诱发自身免疫反应多糖：

半抗原，降低免疫反应，吸引嗜中性白细胞传播途径：

呼吸道飞沫肺结核、喉结核消化道（牛奶污染，带菌痰咽下）肠结核皮肤伤口（BCGTB菌传230代历13年成无毒活菌）先天性胎盘母体胎肝羊水吸入至肺,TuberculosisPathogen,入侵感染感染发病成人O.T.或PPD（+）5%发病影响发病的因素细菌机体（毒力、数量）（免疫力与变态反应强弱）非特异性抗感染免疫（初次感染）充血、水肿、嗜中性白细胞+巨噬细胞浸润对TB菌无杀灭作用，吞而不杀23wks产生特异性免疫+变态反应,TuberculosisPathogenesis（Mechanism）,Koch现象：

免疫和变态反应成一种伴随现象特异性免疫T.B.菌巨噬细胞抗原传递CD4+T细胞细胞因子M趋化因子、激活因子IV型变态反应移动抑制因子rIF分化M激活类上皮细胞（肉芽肿性病变）酶、杀T.B.菌致敏T细胞郎罕氏细胞硬结核结节干酪样坏死软结核结节,TuberculosisPathogenesis,干酪样坏死（caseousnecrosis）发生机理不明，可能与下列因素有关1、致敏T细胞释放淋巴因子2、M类上皮细胞分泌各种酶类免疫和变态反应伴随变态反应意味机体免疫、抵抗力意味T.B.菌因干酪坏死而被杀死意味组织破坏伴随不等于两者不可分开，动物实验表明两者可分开,TuberculosisPathogenesis,Exudatedominantchange条件：

机体免疫力低，变态反应强烈菌量大，毒力强（见于初次感染，病情恶化时）部位：

肺、胸膜滑膜、脑膜、腹膜性质：

浆液性炎、浆液性纤维蛋白性炎发展：

不稳定消散吸收，不留痕迹转化为以增生或破坏为主病变,TuberculosisBasicChanges,Proloferationdominantchange（Tubercleformation,granuloma）条件：

机体有较强免疫能力菌量少，毒力低病变：

TubercleformationEpithelioidcell由巨噬细胞衍化而来，胞浆丰富，细胞境界不清，核园（卵园），染色质细腻，12个核仁Langhansgiantcell由上皮细胞融合而来多核，核呈马蹄状排列，其开口往往对干酪样坏死物。

胞浆丰富。

Tlymphocyte,TuberculosisBasicChanges,病变局限，灶内细菌少发展：

上皮样细胞成纤维细胞结核结节纤维化Necrosisdominantlesion条件：

菌量极大，毒力极强机体免疫力极低，变态反应极强病变：

Caseousnecrosis脂质丰富抑制蛋白分解（凝固性坏死）外观似Cheese（黄白色细腻）,TuberculosisBasicChanges,意义：

坏死组织破坏杀灭细菌凝固性坏死，限制疾病扩散发展：

长期保存定时炸弹软化、液化时病灶内含菌量可增2000倍纤维化钙化渗出病变肉芽肿病变干酪样坏死,TuberculosisBasicChanges,TuberculosisBasicChanges,结核结节,Healing:

病灶小：

渗出性病灶吸收消散增生性病灶纤维化干酪坏死灶，吸收消散，纤维化病灶大：

纤维化钙化（20%钙化灶内有活菌）Deterioration1、病灶扩大，病情进展：

增生渗出、坏死渗出坏死，干酪病灶扩大,TuberculosisConsequenses,2、溶解、播散与空洞形成

（1）播散：

坏死、液化天然腔道排出病菌播散空洞形成（cavitation）（开放性结核）肺空洞：

沿支气管播散肾空洞：

沿泌尿道播散播散途径：

直接邻近器官天然腔道：

消化道肠结核肾结核膀胱结核淋巴道血道：

急性粟粒性结核亚急性、慢性血源性播散,TuberculosisDeterioration,急性粟粒性结核：

一次大量菌入血病灶粟米大小，病灶大小，年龄一致菌肺A肺粟粒结核肺V全身粟粒结核亚急性、慢性血源性播散，少量菌多次入血病灶大小，年龄不一肺空洞愈合：

小：

塌陷愈合大：

开放愈合：

壁纤维化，腔面长入支气管上皮2、播种：

少量菌入血，到达某器官，不发病若干年后，机体（或局部）抵抗力下降时致病,TuberculosisDeterioration,最常见：

PrimaryPulmonaryT.B.初次感染：

见于儿童、老人、免疫功能低下者（HIV）病变呈哑铃状（原发复征，GhonComplex）肺部病灶：

通气量最大处，右肺上叶下部、下叶上部渗出干酪坏死增生性纤维包囊病灶1cm结核性淋巴管炎（对结核尚无免疫力）肺门淋巴结肿大，干酪样坏死（已有免疫力）,PulmonaryTuberculosis,转旧1、98%好转，机体产生免疫力，病灶吸收，纤维化，钙化2、恶化，播散A、淋巴道锁骨上下LN颈LN肺门LN支气管、气管LN纵隔LN肠导膜LNB、血路：

粟粒性结核（肺、肺A）（全身，肺V）亚急性、慢性血源播散C、支气管播散，少见。

LN肿大将小儿薄壁气管压瘪，少见3、播种,PrimaryT.B.,GhonComplex,急性粟粒结核,见于已有过感染、具一定免疫力和致敏的宿主特点菌源95%为内源播种菌部位：

右肺尖多见（GhonComplex一侧）肺尖动脉压低，抗体少，巨噬细胞少通气量小，肺泡氧分压高，适合需氧菌病变：

增生病变为主（机体有免疫力）随机体免疫力起伏，病变起伏跌宕，病程长以支气管播散、局部蔓延为主淋巴血源播散少见AIDs患者不出现肺尖病变，仍出现原发复征,SecondaryPulmonaryT.B.,局灶型：

病灶位于肺尖下3-4，直径1单个或多个增生为主病灶，可有干酪坏死和纤维化大部经纤维化、钙化愈合少数发展为浸润性肺结核浸润型：

病灶位于肺炎或锁骨下巴干酪样坏死+周围渗出性病灶，甚至出现急性空洞可经纤维化或钙化愈合可发展为慢性纤维空洞型肺结核,SecondaryPulmonaryT.B.,慢性纤维空洞型肺结核支气管排出浸润型肺结核干酪坏死急性空洞经久不愈慢性空洞空洞壁结构：

内层：

干酪样坏死物中层：

结核性肉芽组织（结核结节+肉芽组织）外层：

纤维瘢痕,SecondaryPulmonaryT.B.,空洞经支气管向播散病菌致使肺内病灶上老下新，上重下轻，大小不一支气管结核开放性结核（痰内有T.B.菌）转旧：

愈合：

空洞压瘪闭合愈合空洞开放，支气管上皮长入开放愈合堵塞：

空洞由干酪样坏死物充填经久不愈病灶向周围播散细菌，病灶增多，纤维化，导致肺毁损,SecondaryPulmonaryT.B.,慢性纤维空洞型肺结核,并发症咯血痰中带血大咯血，可致死亡张力空洞（出口小，气可吸入，呼气时出口压瘪，气呼不出。

空洞内张力越来越大）胸膜穿破脓气胸毁损肺肺心病,SecondaryPulmonaryT.B.,慢性纤维空洞型肺结核,干酪样肺炎,慢性纤维空洞型肺结核,干酪样肺炎由浸润型肺结核或结核菌经急、慢性空洞播散而来机体免疫力极低，变态反应过强病变呈小叶性，小叶融合性，大叶性干酪样肺炎肺切面黄白色干酪样坏死，可局部液化引起急性空洞镜下大量干酪样坏死，及少量浆液纤维素性渗出物预后差，称奔马癆,SecondaryPulmonaryT.B.,结核球（tuberculoma）孤立、纤维包裹干酪坏死灶，直径2形成方式：

空洞出口堵死，腔内充填干酪样坏死物浸润型肺结核坏死、纤维包裹、再死、再纤维包裹、呈葱皮状结构多数干酪样坏死病灶融合，中间可有少量肺组织转旧：

较为稳定，但可恶化进展。

可外科切除,SecondaryPulmonaryT.B.,结核球,渗出性胸膜炎：

多见于20-30岁青壮年结核菌经肺内病灶或肺门淋巴结胸膜结核菌蛋白胸膜过敏反应浆液纤维素性炎胸腔积液（带黄色或血性）积极治疗痊愈后仅留肋膈角粘连渗出物纤维素多，可使胸膜增厚粘连,SecondaryPulmonaryT.B.,结核性胸膜炎,SecondaryPulmonaryT.B.,结核性胸膜炎,增生性胸膜炎：

胸膜下结核病灶蔓延局部胸膜粘连增厚干酪样胸膜炎少见纤维化、包裹、钙化胸膜腔内干酪样物软化，结核性脓胸,全身表现T.B.菌毒性反应全身乏力、盗汗、午后低热植物神经功能紊乱面部潮红、食欲下降病变进展恶化时明显局部表现咳嗽干咳脓痰咯血痰中带血（毛细血管破坏）致死性大咯血胸痛胸膜纤维素摩擦呼吸功能,SecondaryPulmonaryT.B.,CPC,可发生在除了甲状腺、心肌、胰腺以外的脏器大部分肺外结核由肺播种菌所致，为继发性结核。

但此时肺内病灶可消退，有时仅有肺外结核和外界相通脏器如喉、皮肤、肠可有原发复征,Tuberculosis,肺外结核,来源：

原发：

吃污染牛奶继发：

含菌痰咽下血源播种局部蔓延（输卵管结核蔓延）部位：

任何肠段回盲部好发，小肠末端淋巴组织丰富易侵入内容物停留（接触）时间长,Tuberculosis,Intestinal,溃疡型：

肠壁淋巴组织结核结节融合坏死溃破溃疡形成肠壁为环形淋巴管，病变循此蔓延，溃疡长轴和肠段长轴垂直溃疡边缘呈鼠咬状，底部为干酪样坏死。

浆膜面纤维素渗出，可有结核结节浆膜和周围组织粘连，少有穿孔临床上常有慢性腹痛，腹泻、结核中毒症状,Tuberculosis,Intestinal（类型）,增生型：

以增生病变为主，肠壁增厚，息肉生成和周围组织广泛粘连腹块、肠梗阻肠结核肠系膜淋巴结结核结核性腹膜炎湿型干型腹膜结核结节腹膜结核结节草黄色或血性腹水大量纤维素渗出广泛粘连腹壁柔韧感,Tuberculosis,Intestinal（类型）,溃疡型肠结核,来源：

全身血源播散脑结核向脑膜溃破病变：

渗出病变为主，渗出物中有较多纤维素、淋巴细胞、巨噬细胞，呈胶冻状，主要积聚于脑底视交叉池、桥脑池、小脑延髓池侧裂、脉络丛可见针尖大灰白结核结节如血管出现闭塞性脉管炎可引起脑梗死、软化渗出物机呼粘连CSF循环障碍脑压升高，脑积水,TubercularMeningitis,来源：

血源播种邻近器官或生殖道T.B.蔓延病变：

始于皮髓交界处或肾乳头干酪样坏死灶扩大融合、液化。

溃入肾盂才出现症状，并形成空洞一侧肾病变膀胱受累逆行至对侧肾晚期肾毁损（干酪样脓肾）膀胱纤维收缩肾盂积水CPC：

无痛性血尿、“脓尿”膀胱刺激症（尿频、尿急）肾盂积水，继发感染,RenalTuberculosis,淋巴结结核,来源：

播散或播种病变：

多见于颈、肠系膜淋巴结颈淋巴结肿大、粘连、干酪样坏死，溃破形成窦道，经久不愈,骨、关节、滑囊结节,来源：

主要为播种，尤其青少年（骨骼成长，血供丰富）病变：

（1）多在负重处：

脊椎、膝关节、髋关节外伤是常见原因

（2）骨、关节病变以干酪样坏死为主脊椎病变脊椎后凸（驼背）周围软组织T.B.“冷脓肿”窦道关节软骨破坏，纤维化关节强直腔内游离纤维蛋白性渗出物（白色园形，关节鼠）（3）滑膜以渗出性病变为主,