一级护理高质量考核实用标准.docx

1、一级护理高质量考核实用标准(二)、一级护理质量考核标准（100分，合格分90分）被查科室： 检查者： 日期：20 年 月 日考核内容扣分标准扣分标志5分住院病人一览表上分级护理标志醒目、规范，护理级别与医嘱单、护理单、床头卡一致看病人看病历，1处不符扣0.5分基础护 理20分1.床单整洁、干燥、无污渍、无多余物品1处不符扣1分2.头发、面部、口腔、皮肤、手足（指/趾甲短）、会阴清洁（六洁），无臭味1处不符扣1分3.患者卧位舒适，保护良好功能1处不符扣1分病情观察与监护措施45分1.按病情要求至少每小时巡视病房一次，观察病情有效解决患者的需求未按时巡视扣2分，未解决需求扣3分2.根据专科护理常规

2、执行1项不到位扣1分3.根据医嘱，正确实施治疗、用药1处不符扣1分，未按要求执行扣5分4.输液通畅、无外渗，留置针护理符合要求输液不畅、有外渗各扣2分，特殊药物外渗扣4分，留置针护理不符扣1分5.各种治疗到位（口腔护理、会阴护理、吸痒、雾化、鼻饲、气管切开护理等）1项不到位扣1分6.各种治疗管道（有标识）通畅、清洁，位置正确并妥善固定，及时更换，定时倾倒引流物1项不到位扣1分7.记录频次符合护理文书要求，病情变化时随时记录，记录与病情相符见护理文书书写要求患者安全20分1.根据病情有安全评估并有相应措施，无护理不当导致的并发症（烫伤、压疮、附床/跌倒、口腔炎）远公开批评扣2分，无措施扣1分，发

3、生护理并发症扣5分2.有安全警示、护理措施到位无警示牌扣0.5分，无护理措施扣1分3.安全评估正确，有针对性护理措施；压疮者（含院外、院内）填写压疮上报表，患者出科后交护理部备案1人不符扣1分，无压疮上青扣2分4.保护患者的隐私不符扣1分交接班10分1.护士掌握所负责患者的诊疗护理信息：基本情况（床号、姓名、性别、年龄、主管医生），第一诊断，主要病情（住院原因、目前身部状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况），治疗措施（主要用药及目的、手术名称及日期），主要阳性检查结果，主要护理问题及措施，病情变化观察责任护士一项不知道扣1分2.班班床边交接不符1次扣1分注：适用范围：病情随时

4、可能发生变化的重症病人，手术后需要严格卧床的患者，生活完全不能自理且病情不稳定的患者。专项护理质量考核标准（100分，合格分90分）考核内容扣分标准扣分管道护理40分1.置管患者导管滑脱风险评估13分时，需建立其评估表，每周评估1次，床尾挂警示标牌，向患者/家属告知管道的作用及注意事项。未建评估单扣2分，患者/家属不知晓相关注意事项及动态评估每少1次、无标牌各扣0.5分2.各种管道，标识清楚，固定良好、通畅无阻，无受压、扭曲、折叠等现象。PICC（根据材质一般留置1-6月或按产品使用说明）、外周静脉留置针（留置时间72-96h）、深静脉置管（留置时间1-4周或遵产品使用说明）等贴膜注明日期、操

5、作者签名，按时更换（PICC、深静脉置管治疗间歇期至少每周维护一次，PORT治疗间歇期至少每4周维护一次）一处不符扣1分3.胸腔引流管定时挤压，防止堵塞，保持密封，引流瓶妥善放置，引流液每天倾倒。一处不符扣1分4. 引流管、引流袋、负压球按规定时间更换。一处不符扣1分5.留置尿管护理2次/日（尿管更换按产品说明）一处不符扣1分6.留置胃管口腔护理2次/日（胃管更换按产品说明）一处不符扣1分7.吸氧者有吸氧记录，湿化液每天更换，湿化瓶每天消毒一处不符扣1分8.气管切开者，切开部位敷料清洁、干燥，内导管清洁、消毒按要求执行，床旁配备的吸痰用物及时更换并保持无菌，口腔护理2次/日一处不符扣1分9.输

6、液器应每24小时更换一次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换。输血器宜4小时更换一次。一处不符扣1分10.输液/留置针附加装置应随输液/留置针一起更换，PICC、CVC、PORT附加的装置如肝素帽或无针接头应至少每7天更换一次，附加装置内有血液残留、完整性受损或取下后应更换。一处不符扣1分11.一次性鼻导管每周更换一次，保持前端清洁。一处不符扣1分压疮预防及护理20分1.压疮发生率“0”（难免压疮者除外）发生压疮扣5分2. 压疮预防：（1）Braden评分17分，提示病人有发生压疮的危险，需要增加护理措施，建立压疮风险评估单，评分13-17分每周评估一次，评分12分或带入压疮每周评估2

7、次，病情变化时随时评估。床尾悬挂“防压疮”标牌。（2）确认为难免压疮者，除采取预防措施外，并建立评估单，动态评估记录，床尾挂“防压疮”标牌。无措施扣1分，未建评估单扣2分，无标牌及动态评估每少次各扣0.5分3. 压疮护理：对出现压疮者(含院外、院内)评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，配合医生进行压疮治疗，对患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合，为患者及家属提供压疮护理健康指导；填写压疮上报表，患者出科后交护理部备案。无措施扣1分，患者及家属不知晓相关知识扣1分，无压疮上报表扣2分跌倒坠床护理20分1.Morse评估45分时，建立其风险评估单，每周评估1次，有相应防范措施及安全告知，如床尾

8、悬挂“小心跌倒”标牌、语言提醒、搀扶或请人帮助等。无防范措施扣1分，无评估单扣2分，无标牌及动态评估每少1次各扣0.5分，患者及家属不知晓告知事项扣1分。发生跌倒/坠床扣5分2.危重、意识障碍、躁动不安、老年人等患者，应加强看护，拉上床档，必要时给予约束。未拉床档扣1分下肢深静脉血栓护理20分1.当Autar评分11分时，采取预防措施，建立评估表；每周评估1次，病情变化时及时评估，床必挂提醒标牌。无防范措施扣1分，无评估单扣2分，无标牌及动态评估每少1次各扣0.5分2.向病人及家属解释相关知识及注意事项。患者及家属不知晓相关知识及告知事项扣1分基础护理质量考核标准（100分，合格分90分）被查

9、科室： 检查者： 日期：20 年 月 日考核内容扣分标准扣分分级护理及标识8分护理级别与一览表相符，护理标记“三统一”，按护理级别要求巡视病房，发现病情变化，及时报告，及时处置抢救一处不符扣1分，未按时巡视扣2分按要求佩带“腕带”（危重病人、手术病人、新生儿（产房、新生儿室）、ICU、急诊抢救室、意识障碍、语言交流障碍、智力障碍等患者），“腕带”松紧度合适、字迹清晰、填写内容正确，病人或家属知晓腕带作用晨晚间护理10分早晨湿扫床，一床一巾，下午整理床铺一次一项不符扣1分病室、床头柜物品放置有序床单整洁、舒适，无渣屑、无污渍每周更换床单、被套、枕套，污染时随时更换清洁护理12分六洁：头发、面部、

10、口腔、皮肤、手足（指/趾甲短）、会阴清洁，无臭味一项不符扣1分长期卧床或生活不能处理病人落实床上洗头及温水擦浴等卧位护理12分卧位舒适并保持功能位，有效预防足下垂的措施卧位不符要求扣1分，未落实扣2分，有并发症扣5分，无预防及护理措施扣2分协助病人翻身及有效咳嗽；协助不能自行移动的患者更换卧位，对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，拍背频次与方法正确压疮预防及护理：对有压疮风险患者，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等，翻身频次与病情相符；对出现压疮患者，实施的护理措施，促进压疮愈合饮食护理12分床头卡护理饮食与医嘱相符鼻饲家属操作扣2分，其他一项不符扣1分d指导患者饮食（尤其是治疗饮食

11、、特殊饮食），对生活不能自理患者协助进食或指导家属协助进食，鼻饲由护士操作口服药由护士按顿发到床头，指导病人服用管道护理12分各种管道，标识清楚，引流通畅，稳妥固定，定期更换，护理措施到位一项不符扣1分安全护理12分对存在危险因素（如：跌倒、坠床、烫伤等）采取相应防范措施，并做好安全教育及指导，床尾挂标牌无措施扣2分，未指导扣1分，有并发症扣5分排泄及其他12分对失禁的患者，指导协助更换潮湿衣物，保持局部皮肤清洁，同时保护患者隐私有并发症扣5分，损伤先隐私保护、衣服欠清洁各扣1分协助生活不能处理病人更衣无并发症10分无烫伤、压疮、坠床、口腔炎、输液（输血）外渗、失禁性皮炎有并发症1例扣5分，输

12、液外渗扣2分，输血外渗扣3分，特殊药物外渗扣4分（三）、二级护理质量考核标准（100分，合格分90分）被查科室： 检查者： 日期：20 年 月 日考核内容扣分标准扣分标志5分住院病人一览表上分级护理标志醒目、规范，护理级别与医嘱单、护理单、床头卡一致看病人看病历，1处不符扣0.5分基础护理20分1.床单整洁、舒适1处不符扣1分2.头发、面部、口腔、皮肤、手足（指/趾甲短）、会阴清洁（六洁），无臭味1处不符扣1分3.根据患者自理协助部分生活护理1分不符扣1分病情观察与相关治疗40分1.按病情要求至少每2小时巡视病房一次观察病情，有效解决患者的需求未按时巡视扣2分，未解决需求扣3分2.根据医嘱，正

13、确实施治疗、用药1处不符扣1分，用药错误扣5分3.输液通畅、无外渗，留置针护理符合要求输液不畅、有外渗各扣2分，特殊药物外渗扣4分，留置针护理不符扣1分4.病情变化时通知医生处理并记录见护理文书书写要求患者安全20分1.无护理并发症或不良事件发生（烫伤、压疮、坠床/跌倒、口腔炎）发生一起扣5分2.有安全警示的护理措施到位无警示牌扣0.5分，无护理措施扣1分健康指导15分运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。重点入院指导、住院过程健康教育、出院指导漏一项扣1分注：适用范围：生活能部分自理，病情稳定，仍需卧床的患者。（四）、三级护理质量考核标准（100分，合格分90分）被查科室： 检查者： 日

14、期：20 年 月 日考核内容扣分标准扣分标志5分住院病人一览表上分级护理标志醒目、规范，护理级别与医嘱单、护理单、床头卡一致看病人看病历，1处不符扣0.5分基础护理20分1.床单整洁、舒适1处不符扣1分2.头发、面部、口腔、皮肤、手足（指/趾甲短）、会阴清洁（六洁），无臭味1处不符扣1分3.根据患者自理协助部分生活护理1分不符扣1分病情观察与相关治疗50分1.按病情要求至少每2小时巡视病房一次观察病情，有效解决患者的需求未按时巡视扣2分，未解决需求扣3分2.根据医嘱，正确实施治疗、用药1处不符扣1分，用药错误扣5分3.输液通畅、无外渗，留置针护理符合要求输液不畅、有外渗各扣2分，特殊药物外渗扣

15、4分，留置针护理不符扣1分4.病情变化时通知医生处理并记录见护理文书书写要求健康指导25分运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。重点入院指导、住院过程健康教育、出院指导漏一项扣1分注：适用范围：生活完全自理且病情稳定的患者，生活完全自理且处于康复期的患者。优质护理示范病房考核标准（100分，合格分90分）被查科室： 检查者： 日期：20 年 月 日考核内容扣分标准护士长管理30分1.有优质护理实施方案，各班职责明确一项不符扣1分2.护士知晓优质护理服务目标和内涵等不知晓扣2分3.定期对基础护理、危重护理、优质护理等项目检查；每月至少一次对病人满意度进行调查；每月对责任护士护理质量进行考核，

16、有记录一项不符扣1分4.护理质量持续改进；对存在的问题，有分析、改进措施一项不符扣2分5.依据工作量、质量、不同岗位及病人满意度等要素，对护士进行绩效考核（奖金二次分配）查奖金发放情况未体现各扣1分6.实施责任制整体护理：护士包干或承包一定数量病人；患者知晓自己的责任护士；护患关系融洽一项不符扣1分7.合理调配护士人力，实行弹性排班不符扣1分8.医疗设备呈备用状态，护士会使用，药品在效期内一项不符扣1分9.各室（病房、护士站、治疗室、处置室、换药室等）整洁、安全一项不符扣1分10.护士服务规范：仪表端庄、着装规范态度和蔼、礼貌待人实行“首问负责制”，做到耐心解答工作做到“四轻”上班不谈论与工作

17、无关的内容，不带耳机听音乐，不玩手机，病人跟前不接听或拔打无关该病人病情方面的电话或手机语言规范（进行操作有称呼声，操作失误有歉声，与病人合作有谢声，接电话有问候声，病人出院有送声），禁用生硬语言和命令语言病人、家属、来访人员及探视人员到护士站，护士主动询问并提供适当帮助在院内遇有行动不便的病人或乘电梯遇病人要主动礼让或提供帮助一项不符扣1分病人管理70分1.入院护理：实行“首迎负责制是”值班护士起立迎接，主动帮病人拿行李，送病人到床前；责任护士及时到床前做自我介绍及入院介绍，并进行入院评估，根据评估及医嘱为患者实施相应的护理措施和治疗处置；护士长在下班前到病人床前做自我介绍并了解病人需求一项

18、不符扣1分2.基础护理：病人床单清洁、平整，卧位正确、舒适、安全；病人头发、面部、口腔、皮肤、会阴、手足清洁；指/趾甲短，无烫伤、压疮、附床、口腔炎、输液（血）外渗；各种和管道护理到位；治疗性护理（各类注射、输液、口服给药）及时准确；对生活不能处理患者提供必要的清洁（如洗头、擦浴等）、翻身拍背等护理措施一项不符扣1分，无安全标识扣1分，无安全措施扣2分，有护理并发病扣5分3.专科护理：（1）按分级护理巡视病房，观察病情变化、用药及治疗后反应，发现问题及时与医师沟通，并采取有效措施；（2）责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息基本情况（床号、姓名、性别、年龄、主管医生），第一诊断，主

19、要病情（住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况），治疗措施（主要用药及目的、手术名称及日期），主要阳性检查结果，主要护理问题及措施，病情变化观察重点，有效开展健康教育、康复指导和心理护理等服务；（3）根据患者的个体情况，提供针对性、个性化的护理服务一项不符扣1分4.出院护理：告知出院流程；做好出院指导：如饮食、用药，运动和康复锻炼，复诊，居家自我护理及注意事项等一项不符扣1分护理核心制度核查表（100分，合格分90分）被查科室： 检查者： 日期：20 年 月 日考核内容扣分标准完成率给药安全核查25分被查者：2名护士准确核对医嘱。医嘱班班查，每周至少总查对一次

20、，有查对签字。一项未做到扣3分检查药品质量、标签、有效期。一项未做到扣3分核对患者（至少用两种方法确认患者身份，如姓名、病历号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法）未用两种方法核对或核对不正确扣4分严格执行三查七对制度。一项未做到扣2分特殊用药：易过敏在给药前，注意询问有无过敏史。静脉给药注意有无变质、瓶口松动、裂缝。给多种药物注意有无配伍禁忌。一项未做到扣3分给药期间注意观察有无药物反应。未巡视观察扣3分输血安全核查25分被查者：准确核对交叉配血报告单有血袋标签内容：供血者的姓名、血型、血袋号、血液制品、剂量；患者的姓名、科室、床号、住院号

21、、血型、血型品种、剂量等与血袋上标签是否相符。一项未做到扣1分检查采血时间，血袋、血液制品及输血器质量一项未做到扣2分根据医嘱给予输血前准确用药并签字。一项未做到扣1分两人到床前核对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血型种类、血量。一项未做到扣1分输血前询问患者血型，首次输血告知血型，在临时医嘱单上签执行者姓名和执行时间。一项未做到扣1分输血速度宜慢，观察15分钟后，如无不良反应，根据病情调节滴速度未做到扣2分定时巡视，观察输血不良反应；发生输血反应者，严格按照输血反应应急 预案及流程处理。未巡视、未处理各扣2分输血完毕后记录；输血器及血袋旋转黄色垃圾袋并保留24小时。未记

22、录、鼾不符各损毁2分交接班核查25分被查者：按时交接班。未做到扣4分病房、治疗室、护士站等室整洁。一项未做到扣2分交班准备：完成本班各项工作，写好护理记录，为下一班做好物品准备；接班者未到岗，不得离开岗位。一项未做到扣4分接班准备：提前5-10分钟到病房，清点各类物品，阅读交班报告、护理记录等。一项未做到扣2分交接：共同巡视、检查病房，床头查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引注管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问；接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。一项未做到扣2分

23、腕带使用核查25分被查者：危重病人、手术病人、新生儿（产房、新生儿室）、急诊抢救室、精神障碍、意识障碍、语言障碍、智力障碍、传染病、无名等患者，必须按规定使用“腕带”标识。腕带若损坏或遗失时，需要更新佩戴。未佩戴/未更新扣5分病人或家属知晓腕带的作用。不知晓扣2分护士在为患者使用“腕带”时，实行双核对。未做到扣2分腕带项目填写完整，字迹清晰规范，准确无误。腕带佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好，佩戴松紧以垫二指为宜。一项未做到扣2分腕带原则上佩戴于手上，特殊情况下可佩戴城脚上或系在衣服的扣眼上。不符扣2分危重病人使用红色腕带，手术病人（或其他病人）使用绿色或蓝色腕带，新生儿使用粉色腕带，传染病使用黄

24、色腕带。颜色不符扣2分手术病人进入手术室前，由病房护士给患者使用腕带，手术后病情危重期间使用（直至停危重），手术后病情稳定使用至少术后第1天。未做到扣4分2018年第三季度护理质量监控安排项目 月份标准值分789护理部质控小组基础护理及腕带90蒋帮菊、王正华、刘裕梅危重病人及基础护理90陆丽萍、吴兴菊、张彩霞护理文书90高先凤、吴亚玲、张敏专项护理90吴薇薇、吴孝霞急救药械及安全管理95孙丽琴、许丽、刘裕梅健康教育90鲁宗芳、费娟、潘红分级护理90陈厚翠、施发珍、谢兆平优质护理服务90齐永霞、李旭玲、潘静消毒隔离95谢德增、尤本松、王丽华技术操作90张庆萍、邱海燕、王晓光护理常规90杨碧、袁胜

25、慧、徐云住院病人满意度调查90陈慧、张凤仙、张春花、卜爱晨护理核心制度90吕明荣、朱引芳中医护理95童发如、赵华芹护士长软件杨孝和、吴薇薇重点部门杨孝和、吴薇薇符号说明：表示护理部质控 表示科室质控 注：1、重点部门，如两个手术室、ICU、产房、血透室、消毒供应中心等，护理部每季度不定期检查一次，科内结合重点工作每周检查记录一次。 2、护士长软件，护理部不定期检查。 3、护士礼仪、病区环境管理，护理部随时检查，并纳入各个质控组和护士长夜查房督查内容。 4、护理部督导组，无特殊情况下每月第2-3周检查，检查后进行分析、小结，并向护理部反馈，护理部在当月医院质控或护士长会上通报。督导组其职责及要求

26、参考“2018年护理质量督导组工作职责及检查项目”。入院宣教及健康教育考核标准（100分，合格分90分）被查科室： 检查者： 日期：20 年 月 日考核内容扣分标准扣分入院介绍30分1.介绍环境：护士站、医办室、开水间及供水时间、电梯口、步行楼梯口中、医技楼、门诊楼、餐饮部及就餐规定等一项未介绍扣0.5分2.介绍设施：卫生间、空调、照明灯、床档摇把、传呼器的使用一项未介绍扣0.5分3.介绍工作人员：责任护士、床位医生等姓名一项未介绍扣2分4.介绍制度及要求：房间内个人物品摆放有序、病房内不可吸烟、不可使用大功率电器、垃圾入笼、保持安静、勿丛窗口乱扔乱倒、爱护公物等一项未介绍扣0.5分5.安全防

27、范：保管好自己的财物、住院期间勿擅自离院、注意防止跌倒/坠床及烫伤等意外伤害一项未介绍扣1分健康教育70分1.介绍标志采集的目的、方法及注意事项一项未介绍扣1分2.所患疾病名称（保护性医疗制度除外），疾病相关注意事项病人或家属不知晓各扣1分3.各项治疗、护理操作（如静脉输液、吸氧等）前宣教一项未宣教扣1分4.饮食指导：告知饮食种类、目的及注意事项病人或家属不知晓各扣1分5.用药指导：药名、作用、副作用（尤其特殊用药的注意事项）病人不知晓特殊用药注意事项扣1分6. 活动（锻炼）与休息、卧位方面指导病人不了解卧位、活动、休息与本病的关系扣1分7.特殊检查（生化、B超、内镜、影像、介入等）前、后注意

28、事项的宣教，告知检查地点一项未介绍扣1分8.手术前后指导：手术时间、麻醉方式、禁食水时间、术后卧位、进食时间、饮食要求、活动意义、管道注意事项等一项不符扣1分9.母乳喂养指导：产后及时早接触早吸吮、母乳喂养的好处一项不符扣1分10.心理指导：当病人焦虑、紧张、恐惧时有针对性给予安慰未指导扣1分11.科室有常见病（至少3种）健康教育资料，并将上述内容提供患者少种扣2分，资料传达不及时扣1分12.出院指导：饮食与用药、休息与活动、康复知识、引流管、出院带药、复诊时间、居家护理等方面知识一项未指导扣1分危重病人及基础护理质量考核标准（100分，合格分90分）被查科室： 检查者： 日期：20 年 月 日考核内容扣分标准扣分危重病人管理70分1.护士掌握所负责患者的诊疗护理信息：基本情况（床号、姓名、性别、年龄、主管医生）第一诊断主要病情（住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况）治疗措施（主要用药及目的、手术名称及日期）主要阳性检查结果主要护理