加速康复外科康复在神经外科和脊柱外科的作用与趋势.pdf

1、加速康复外科杂志 2019年11月 第2卷 第4期 Vol.2 No.4,Nove mbe r,2019179综述.加速康复外科：康复在神经外科和 脊柱外科的作用与趋势尹子文，何竟，何成奇(四川大学华西医院康复医学中心/康复医学四川省重点实验室，四川成都610041)关键词加速康复外科；神经外科；脊柱外科中图分类号：R473.6 文献标志码：A 文章编号：2096-5907(2019)04-0179-042019年，为推进加速康复外科(e nhance d re cove ry af te r suig e iy,ERAS)发展，进一步提高夕卜科诊疗规范 化水平和诊疗效率，国家卫生健康委员会发

2、布了加速 康复外科试点工作方案。在积极的政策导向，我国加 瞬或卜科将 的上升期。由于康复学科在评估和处理患者的运动、感觉、日常生活能力等方面具有优势,其已逐渐成为ERAS 团队多学科综合治疗协作组(multiple disciplinary te am,MDT)不可缺少的部分。根据2018年神经重 症康复中国专家共识(上)叫有条件的医院宜安對踵 症康复小组进驻重护室(inte nsive care unit,ICU)或 神经重症监护室(ne urolog ical inte nsive care unit,NICU),或请康复专家会诊，患者入住24 48 h内进行功能 评估、提出问题、确定目标

3、、制订康复计划并确定是 否适宜实施；72 h内配合主管医生完成医生护士技师 等联合查房，制订危重症期的多学科联合诊治康复方 案。本文参照2018年版加速康复外科中国专家共 识及路径管理指南，就康复在神经外科与脊柱外科 的作用与趋势做一简要回顾。1术前康复1.1术前康复宣教术前康复宣教对于防止手术并发 症，缓解患者的紧张、恐惧T情绪具有积极意义，应注 意以下事项：1.1.1针对性宣教不同患者的宣教内容有所不同。例如，颈椎前路的患者可以在术前对其进你管推移 训练，降低术后吞咽功能障碍的发生率。生活方式指 导,如：吸烟可导致腰椎术后融合率下降，增加全身 并发症的发生率，影响功能及痛觉恢复，术前戒烟4

4、 周可降低49%的术后并发症发生风险P1o1.1.2告知术后早期下床活动的重要性冋 促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防 肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成，还可以减少 严重肺栓塞的发生风险。只要患者生命体征稳定，即 使带有引流管(应有严格防止脱落措施)，也可逐渐 过渡到每天选择适当时间作离床、坐位、站位、躯干 控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理治疗等眛 建议：术前给予针对性的康复宣教并说明其重要性。证据等级：中；推荐强度：强。1.2制订术前康复计划在以患者为中心的全面功能 评定基础上，制订术前康复计划是必要的。这种康复 计划包含康复教育、行为认知学的指导、术后目标的 制订及

5、进阶指导等叫建议：在以患者为中心的全面评定基础上，制订术前 康复计划。证据等级：中；推荐强度：中。13术前预康复术前预康复主要包含康复评定和康 复指导。应特别重视充分评估和改善患者的心肺功能。术前呼吸功能锻炼有助于改善肺功能，提高对手术的 耐受性，减少术后肺部并发症，缩短术后抗生素的使 用时间问。多项基于腰椎退行性病变患者术前接受居 家康复指导的研究表明，良好的术前康复可以减轻患 者在术后疼痛、麻木感，同时减少对于术后早期运动 通信作者：何成奇，E-mail：hxkf 180加速康复外科杂志 2019年11月 第2卷第4期 Vol.2 No.4,Nove mbe r,2019的恐鳳增加患者术后

6、翩稣康复锻炼的积极性叭 建议：术前进行肺部并发症风险评估和呼吸功能锻 炼，并针对手术可能出现的术后功能问题进行预康 复。证据等级：强；推荐强度：强。2术后康复神经外科手术后患者由于高级中枢神经受损，常 不能进行早期主动运动，呈软瘫状态，随着病情的 进展，常出现肢体痉挛、异常运动模式。另外，其 认知、言语、吞咽等功能障碍较为多见和明显。脊 柱外科术后患者的主要问题是运动障碍、疼痛和支 具使用。2.1神经外科手术后康复2.1.1运动障碍的康复（1）良肢位摆放：早期良肢位摆放联合常规康复 训练能有效地改善偏瘫患者的肢体功能，预防肢体不 良运动模式叫建议：良肢位摆放。证据等级：中；推荐强度：强。（2）

7、运动功能康复训练：运动功能康复功能训 练可有效促进神经功能和肢体运动功能康复根 据患者的不同状况，可选择被动活动和主动训练、日常生活能力训练等叫 具体训练技术根据康复评 定结果选择。建议：运动功能康复训练。证据等级：强；推荐强 度：强。（3）针灸、推拿等中医疗法：穴位按压、针灸推 拿等中医传统疗法，都可以改善运动功能。建议：合理应用中医疗法。证据等级：中；推荐强 度：强。（4）支具：一方面用于软瘫期正常体位的固定,防止关节过度屈伸；另一方面用于肌痉挛或关节挛缩 异常体位的纠正。如肩托用于肩关节半脱位，足踝矫 形器用于足下垂内翻畸形；膝托用于下肢无力性膝过 伸；腰托辅助支撑躯干平衡；分指板纠正握

8、拳状态;支具通过固定、维持、牵伸，可以在一定程度上改善 肢体的运动功能叫建议：佩戴支具。证据等级：中；推荐强度：强。（5）康复机器人：近年来康复机器人等新技术的 发展，是辅具智能化的体现。上肢康复机器人和下肢 康复机器人配合康复训练可以改善肢体运动功能2%建议：康复机器人运用于肢体功能康复。证据等级：中；推荐强度：中。2.1.2意识障碍的康复部分患者在神经外科术后,由于脑损伤程度重，长时间处于昏迷状态，对这类患 者，一旦生命体征平稳，应尽快进行康复促醒治疗。常用的治疗方法包括：针对阻碍患者意识恢复的病 因和并发症的治疗，促进患者意识神经网络恢复重 建的治疗。（1）电刺激促醒：对于生命体征稳定、

9、无颅内 活动性出血、无严重心血管疾病伴心功能不全或心 脏起搏器植入、无外伤后频发癫痫或有癫痫病史的 重型颅脑创伤后意识障碍患者应早期应用电刺激促 醒治疗方法。其中，正中神经电刺激治疗是通过数 字频率合成技术，将有效的治疗电流通过体表电极,无创地由周围神经引入中枢神经系统，增强脑活动,使脑干网状上行系统及大脑皮质保持兴奋状态，同 时神经电刺激信号可通过脑干网状结构和纹状体到 达脑的血管舒张中枢，引起脑血管扩张，提高脑病 灶的局部血流量，从而起到改善昏迷患者意识水平 的作用13o建议：神经电刺激运用于神经外科术后促醒。证据等 级：中；推荐强度：中。（2）综合感觉刺激治疗：对于生命体征稳定、颅 内无

10、活动性出血的患者应早期进行综合感觉刺激促醒 治疗网。给予患者听觉（包括音乐疗法）、视觉、味 觉、触觉刺磁关节挤压刺激等各种感觉传入磁意 识水平的改善。建议：综合感觉刺激运用于神经外科术后促醒问。证 据等级：中；推荐强度：中。（3）重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激：高频 重复经颅磁刺激能有效帮助重症颅脑损伤后意识障 碍的患者从植物状态进入微小意识状态，对重症颅 脑损伤后意识障碍患者的促醒有效问。经颅直流 电刺激也是神经调控治疗意识障碍非常有前景的技 术，已成为昏迷促醒治疗研究领域的热点。建议：重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激运用于神经 外科术后促醒。证据等级：中；推荐强度：中。（4）中医药针灸治疗：

11、通过辨证施治，施以醒脑 开窍单药或组方，并配合针灸治疗，对意识障碍患者 的促醒有帮助作用叫建议：中医药针灸治疗。证据等级：中；推荐强度：中。（5）对家属健康宣教：意识障碍患者的促醒治疗 加速康复外科杂志 2019年11月 第2卷 第4期 Vol.2 No.4,Nove mbe r,2019181不仅需要临床治疗和康复干预，家庭成员的适时参与 也非常重要。长期照顾者要充分了解与患者交流对于 促醒的重要性，考虑到患者的感受并尊重患者的人格,同时积极向医务人员提供患者病前的兴趣、爱好等信 息，从而为患者营造更适宜恢复的外部环境叭 建议：对家属健康宣教。证据等级：中；推荐强 度：强。（6）高压氧：高压

12、氧治疗可以提高脑内血氧弥散 半径，降低颅内压，改善脑水肿，促进侧支循环开 放，有利于神经修复呵。对于生命体征稳定，颅内 无活动性出血，无未处理的脑疝、脑室外引流，无 严重肺损伤及脑脊液漏的重型颅脑创伤后意识障碍 患者应早期进行高压氧治疗。研究结果显示，高压 氧治疗可显著增加脑组织氧分压、改善脑组织代谢,降低颅内压，同时可以明显降低病死率和改善6个 月功能预后，开始时间越早效果越佳两。建议：高压氧促醒。证据等级：中；推荐强度：中。2.1.3吞咽障碍康复神经外科全身麻醉介入术后使 用洼田饮水试验评估患者吞咽能力，调整术后护理措 施，缩短全身麻醉介入术后的进水进食时间，从而降 低术后并发症的发生率，

13、达到加速康复的目的191o 建议：术后使用洼田饮水试验评估患者吞咽能力。证 据等级：低；推荐强度：中。2.1.4言语障碍的康复失语症是脑损伤后最常见 的一种语言交流障碍，对患者的工作、生活以及社 交影响巨大。基于脑网络重塑的神经调控技术（包 括重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激和镜像神经元 治疗）在失语症的早期以及恢复期的治疗中均被证 明有效叭建议：神经调控技术。证据等级：中；推荐强度：中。2.1.5其他临床问题的康复（1）深静脉血栓：间歇充气加压装置预防深静脉 血栓，荟萃分析表明，对于高风险人群，围术期采用 间歇充气加瞇置机械性预防与药物预防相结合的方 式是平衡神经外科术后发生深静脉血栓和出血风

14、险的 最安全、经济的方式叫建议：间歇充气加压装置预防深静脉血栓。证据等 级：强；推荐强度：强。（2）术后疼痛康复：神劭科术后，患者往往会 出现患肢疼痛、肩痛、痉挛所致的肌肉关节疼痛等。神经外科ERAS提倡多模式镇痛方案22,除了阿片类 药物、非當体抗炎药、切口局部浸润麻醉、椎管内镇 痛、神经阻滞等，电刺激、超声、激光、冲击波、热 疗等物理因子疗法具有镇痛效应，也是多模式镇痛的 组成部分。建议：选择使用电刺激、超声、激光、冲击波、热疗 等物理因子疗法。证据等级：中；推荐强度：中。（3）手术后恶心呕吐的康复：神经外科开颅手术 后恶心呕吐发生率高达43%70%,项荟萃分析 提示，物理疗法如电针刺激内

15、关穴，可有效降低全身 麻醉开颅患者术后恶心呕吐的发生率閃，配合抗胆碱 能药物、多巴胺受体拮抗剂、神经激肽I型受体拮抗 剂等药物使用具有很好的效果。建议：电针刺激内关穴改善全身麻醉开颅患者术后恶 心呕吐。证据等级：强;推荐强度：中。2.2脊柱外科手术后2.2.1术后早期离床一项对于退行性脊柱侧突手术 矫形后的老年患者（65岁）的研究表明,术后24 h内离床活动与术后至少48 h后离床的患者相比,围 术期的多种并发症的发生率（至少1项）降低，住院 时长更短，整体功能水平更高。早期离床有助于促进“无管道化”（引流管、导尿管、镇痛泵等管道的移 除）的实施，符合ERAS流程的需求卿。建议：术后早期离床。

16、证据等级：强；推荐强度：强。2.2.2术后综合康复干预以腰椎间盘摘除手术患者 的研究为例同，各学者的研究结果不尽相同:（1）术后4 6周开始施行综合康复方案（多学 科综合干预，力量和柔韧性训练等）与对照组（传统 康复指导）之间无差异。（2）术后4 6周开始的康复训练，比简单的训 练或没有规范化的康复具有更好的治疗效果，并且能 使患者更早地回归工作岗位。（3）术后早期的运动疗法，比不接受系统的康复 治疗，对于疼痛的缓解有磁的妙。（4）短期内的疼痛控制和由治疗师进行患者功 能监督与居家训练对比，对于患者的远期功能影响 无差异。无论哪一种结论，都只有“低-非常低”的瞇 质量等级支持。但是相对的，并无

17、任何研究表明，早 期的康复介入会增加腰椎非计划再手术的概率，或者 会使功能水平下降。因此，术后早期的康复介入依然 是安全且必要的。182加速康复外科杂志 2019年11月 第2卷第4期 Vol.2 No.4,Nove mbe r,2019建议：术后综合康复干预。证据等级：低；推荐强度：中。2.2.3行为认知疗法 一项对照研究发现，青少年脊柱侧突矫形术后，对患者进就知重组干预和教导患 者疼痛应对技巧能有效地减轻术后疼痛p61o 建议：行为认知疗法。证据等级：低；推荐强度：中。2.2.4术后康复锻炼视频文字资料有对照研究提示,专人演示康复锻炼的动作和数码录像制作视听教材的 视频，并制作配套手册指导

18、是种有效方式，可以促进 腰椎椎间融合术后早期功能恢复P71o建议：术后康复锻炼视频文字资料。证据等级：低；推荐强度：中。综上所述，现有的ERAS理念已被广泛应用于外科 临床，特别是骨外科、神经外科。作为ERAS团队的重 要强康复医生和治疗师在配合多学科综合治疗协 作组其充Wfe患者病情、保证安全的前提下,尽早实施康复治疗，以加快患者功能恢复进程、降低 病残率、缩短住院时间、促进患者尽早回归家庭和社 会，乃当务之急。无论是神经外科还是脊柱外科，相 关研究表明：术前全面康复评定、针对性康复宣教、术前康复计划、术前肺部并发症评估和呼吸功能锻炼 及预康复的证据等级与推荐强度都为中到强，具有良 好的应用

19、前景。神经外科术后良肢位摆放、支具、电 刺激、综合感觉刺激、经颅直流电刺激、重复经颅磁 刺激、中医针灸、对家属健康宣教、高压氧对神经外 科术后促醒、失语症早期神经调控技术、间歇充气加 压装置预防深静脉血栓、物理因子疗法辅助术后疼痛 康复的证据等级为中到强，推荐强度为中到强，值得 推广。脊柱外科术后早期离床活动，推荐强度为中到 强，值得推广。脊柱外科术后综合康复干预、行为认 知疗法琳复锻炼齣文字删还註争议，有待4 步探索。【参考文献】1 神经重症康复中国专家共识编写组.神经重症康复中国专家共 识(上)J.中国康复医学杂志,2018,33(1):7-14.2 Lindstrom D,Sadr Az

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