加速康复外科康复在神经外科和脊柱外科的作用与趋势.pdf

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加速康复外科杂志2019年11月第2卷第4期Vol.2No.4,November,2019179综述.加速康复外科：

康复在神经外科和脊柱外科的作用与趋势尹子文，何竟，何成奇（四川大学华西医院康复医学中心/康复医学四川省重点实验室，四川成都610041）关键词加速康复外科；神经外科；脊柱外科中图分类号：

R473.6文献标志码：

A文章编号：

2096-5907（2019）04-0179-042019年，为推进加速康复外科（enhancedrecoveryaftersuigeiy,ERAS）发展，进一步提高夕卜科诊疗规范化水平和诊疗效率，国家卫生健康委员会发布了加速康复外科试点工作方案。

在积极的政策导向，我国加瞬或卜科将的上升期。

由于康复学科在评估和处理患者的运动、感觉、日常生活能力等方面具有优势,其已逐渐成为ERAS团队多学科综合治疗协作组（multipledisciplinaryteam,MDT）不可缺少的部分。

根据2018年神经重症康复中国专家共识（上）叫有条件的医院宜安對踵症康复小组进驻重护室（intensivecareunit,ICU）或神经重症监护室（neurologicalintensivecareunit,NICU）,或请康复专家会诊，患者入住2448h内进行功能评估、提出问题、确定目标、制订康复计划并确定是否适宜实施；72h内配合主管医生完成医生护士技师等联合查房，制订危重症期的多学科联合诊治康复方案。

本文参照2018年版加速康复外科中国专家共识及路径管理指南，就康复在神经外科与脊柱外科的作用与趋势做一简要回顾。

1术前康复1.1术前康复宣教术前康复宣教对于防止手术并发症，缓解患者的紧张、恐惧T情绪具有积极意义，应注意以下事项：

1.1.1针对性宣教不同患者的宣教内容有所不同。

例如，颈椎前路的患者可以在术前对其进你管推移训练，降低术后吞咽功能障碍的发生率。

生活方式指导,如：

吸烟可导致腰椎术后融合率下降，增加全身并发症的发生率，影响功能及痛觉恢复，术前戒烟4周可降低49%的术后并发症发生风险P1o1.1.2告知术后早期下床活动的重要性冋促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成，还可以减少严重肺栓塞的发生风险。

只要患者生命体征稳定，即使带有引流管（应有严格防止脱落措施），也可逐渐过渡到每天选择适当时间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理治疗等眛建议：

术前给予针对性的康复宣教并说明其重要性。

证据等级：

中；推荐强度：

强。

1.2制订术前康复计划在以患者为中心的全面功能评定基础上，制订术前康复计划是必要的。

这种康复计划包含康复教育、行为认知学的指导、术后目标的制订及进阶指导等叫建议：

在以患者为中心的全面评定基础上，制订术前康复计划。

证据等级：

中；推荐强度：

中。

13术前预康复术前预康复主要包含康复评定和康复指导。

应特别重视充分评估和改善患者的心肺功能。

术前呼吸功能锻炼有助于改善肺功能，提高对手术的耐受性，减少术后肺部并发症，缩短术后抗生素的使用时间问。

多项基于腰椎退行性病变患者术前接受居家康复指导的研究表明，良好的术前康复可以减轻患者在术后疼痛、麻木感，同时减少对于术后早期运动通信作者：

何成奇，E-mail：

hxkf180加速康复外科杂志2019年11月第2卷第4期Vol.2No.4,November,2019的恐鳳增加患者术后翩稣康复锻炼的积极性叭建议：

术前进行肺部并发症风险评估和呼吸功能锻炼，并针对手术可能出现的术后功能问题进行预康复。

证据等级：

强；推荐强度：

强。

2术后康复神经外科手术后患者由于高级中枢神经受损，常不能进行早期主动运动，呈软瘫状态，随着病情的进展，常出现肢体痉挛、异常运动模式。

另外，其认知、言语、吞咽等功能障碍较为多见和明显。

脊柱外科术后患者的主要问题是运动障碍、疼痛和支具使用。

2.1神经外科手术后康复2.1.1运动障碍的康复

（1）良肢位摆放：

早期良肢位摆放联合常规康复训练能有效地改善偏瘫患者的肢体功能，预防肢体不良运动模式叫建议：

良肢位摆放。

证据等级：

中；推荐强度：

强。

（2）运动功能康复训练：

运动功能康复功能训练可有效促进神经功能和肢体运动功能康复根据患者的不同状况，可选择被动活动和主动训练、日常生活能力训练等叫具体训练技术根据康复评定结果选择。

建议：

运动功能康复训练。

证据等级：

强；推荐强度：

强。

（3）针灸、推拿等中医疗法：

穴位按压、针灸推拿等中医传统疗法，都可以改善运动功能。

建议：

合理应用中医疗法。

证据等级：

中；推荐强度：

强。

（4）支具：

一方面用于软瘫期正常体位的固定,防止关节过度屈伸；另一方面用于肌痉挛或关节挛缩异常体位的纠正。

如肩托用于肩关节半脱位，足踝矫形器用于足下垂内翻畸形；膝托用于下肢无力性膝过伸；腰托辅助支撑躯干平衡；分指板纠正握拳状态;支具通过固定、维持、牵伸，可以在一定程度上改善肢体的运动功能叫建议：

佩戴支具。

证据等级：

中；推荐强度：

强。

（5）康复机器人：

近年来康复机器人等新技术的发展，是辅具智能化的体现。

上肢康复机器人和下肢康复机器人配合康复训练可以改善肢体运动功能2%建议：

康复机器人运用于肢体功能康复。

证据等级：

中；推荐强度：

中。

2.1.2意识障碍的康复部分患者在神经外科术后,由于脑损伤程度重，长时间处于昏迷状态，对这类患者，一旦生命体征平稳，应尽快进行康复促醒治疗。

常用的治疗方法包括：

针对阻碍患者意识恢复的病因和并发症的治疗，促进患者意识神经网络恢复重建的治疗。

（1）电刺激促醒：

对于生命体征稳定、无颅内活动性出血、无严重心血管疾病伴心功能不全或心脏起搏器植入、无外伤后频发癫痫或有癫痫病史的重型颅脑创伤后意识障碍患者应早期应用电刺激促醒治疗方法。

其中，正中神经电刺激治疗是通过数字频率合成技术，将有效的治疗电流通过体表电极,无创地由周围神经引入中枢神经系统，增强脑活动,使脑干网状上行系统及大脑皮质保持兴奋状态，同时神经电刺激信号可通过脑干网状结构和纹状体到达脑的血管舒张中枢，引起脑血管扩张，提高脑病灶的局部血流量，从而起到改善昏迷患者意识水平的作用13o建议：

神经电刺激运用于神经外科术后促醒。

证据等级：

中；推荐强度：

中。

（2）综合感觉刺激治疗：

对于生命体征稳定、颅内无活动性出血的患者应早期进行综合感觉刺激促醒治疗网。

给予患者听觉（包括音乐疗法）、视觉、味觉、触觉刺磁关节挤压刺激等各种感觉传入磁意识水平的改善。

建议：

综合感觉刺激运用于神经外科术后促醒问。

证据等级：

中；推荐强度：

中。

（3）重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激：

高频重复经颅磁刺激能有效帮助重症颅脑损伤后意识障碍的患者从植物状态进入微小意识状态，对重症颅脑损伤后意识障碍患者的促醒有效问。

经颅直流电刺激也是神经调控治疗意识障碍非常有前景的技术，已成为昏迷促醒治疗研究领域的热点。

建议：

重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激运用于神经外科术后促醒。

证据等级：

中；推荐强度：

中。

（4）中医药针灸治疗：

通过辨证施治，施以醒脑开窍单药或组方，并配合针灸治疗，对意识障碍患者的促醒有帮助作用叫建议：

中医药针灸治疗。

证据等级：

中；推荐强度：

中。

（5）对家属健康宣教：

意识障碍患者的促醒治疗加速康复外科杂志2019年11月第2卷第4期Vol.2No.4,November,2019181不仅需要临床治疗和康复干预，家庭成员的适时参与也非常重要。

长期照顾者要充分了解与患者交流对于促醒的重要性，考虑到患者的感受并尊重患者的人格,同时积极向医务人员提供患者病前的兴趣、爱好等信息，从而为患者营造更适宜恢复的外部环境叭建议：

对家属健康宣教。

证据等级：

中；推荐强度：

强。

（6）高压氧：

高压氧治疗可以提高脑内血氧弥散半径，降低颅内压，改善脑水肿，促进侧支循环开放，有利于神经修复呵。

对于生命体征稳定，颅内无活动性出血，无未处理的脑疝、脑室外引流，无严重肺损伤及脑脊液漏的重型颅脑创伤后意识障碍患者应早期进行高压氧治疗。

研究结果显示，高压氧治疗可显著增加脑组织氧分压、改善脑组织代谢,降低颅内压，同时可以明显降低病死率和改善6个月功能预后，开始时间越早效果越佳两。

建议：

高压氧促醒。

证据等级：

中；推荐强度：

中。

2.1.3吞咽障碍康复神经外科全身麻醉介入术后使用洼田饮水试验评估患者吞咽能力，调整术后护理措施，缩短全身麻醉介入术后的进水进食时间，从而降低术后并发症的发生率，达到加速康复的目的191o建议：

术后使用洼田饮水试验评估患者吞咽能力。

证据等级：

低；推荐强度：

中。

2.1.4言语障碍的康复失语症是脑损伤后最常见的一种语言交流障碍，对患者的工作、生活以及社交影响巨大。

基于脑网络重塑的神经调控技术（包括重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激和镜像神经元治疗）在失语症的早期以及恢复期的治疗中均被证明有效叭建议：

神经调控技术。

证据等级：

中；推荐强度：

中。

2.1.5其他临床问题的康复

（1）深静脉血栓：

间歇充气加压装置预防深静脉血栓，荟萃分析表明，对于高风险人群，围术期采用间歇充气加瞇置机械性预防与药物预防相结合的方式是平衡神经外科术后发生深静脉血栓和出血风险的最安全、经济的方式叫建议：

间歇充气加压装置预防深静脉血栓。

证据等级：

强；推荐强度：

强。

（2）术后疼痛康复：

神劭科术后，患者往往会出现患肢疼痛、肩痛、痉挛所致的肌肉关节疼痛等。

神经外科ERAS提倡多模式镇痛方案22,除了阿片类药物、非當体抗炎药、切口局部浸润麻醉、椎管内镇痛、神经阻滞等，电刺激、超声、激光、冲击波、热疗等物理因子疗法具有镇痛效应，也是多模式镇痛的组成部分。

建议：

选择使用电刺激、超声、激光、冲击波、热疗等物理因子疗法。

证据等级：

中；推荐强度：

中。

（3）手术后恶心呕吐的康复：

神经外科开颅手术后恶心呕吐发生率高达43%70%,项荟萃分析提示，物理疗法如电针刺激内关穴，可有效降低全身麻醉开颅患者术后恶心呕吐的发生率閃，配合抗胆碱能药物、多巴胺受体拮抗剂、神经激肽I型受体拮抗剂等药物使用具有很好的效果。

建议：

电针刺激内关穴改善全身麻醉开颅患者术后恶心呕吐。

证据等级：

强;推荐强度：

中。

2.2脊柱外科手术后2.2.1术后早期离床一项对于退行性脊柱侧突手术矫形后的老年患者（65岁）的研究表明,术后24h内离床活动与术后至少48h后离床的患者相比,围术期的多种并发症的发生率（至少1项）降低，住院时长更短，整体功能水平更高。

早期离床有助于促进“无管道化”（引流管、导尿管、镇痛泵等管道的移除）的实施，符合ERAS流程的需求卿。

建议：

术后早期离床。

证据等级：

强；推荐强度：

强。

2.2.2术后综合康复干预以腰椎间盘摘除手术患者的研究为例同，各学者的研究结果不尽相同:

（1）术后46周开始施行综合康复方案（多学科综合干预，力量和柔韧性训练等）与对照组（传统康复指导）之间无差异。

（2）术后46周开始的康复训练，比简单的训练或没有规范化的康复具有更好的治疗效果，并且能使患者更早地回归工作岗位。

（3）术后早期的运动疗法，比不接受系统的康复治疗，对于疼痛的缓解有磁的妙。

（4）短期内的疼痛控制和由治疗师进行患者功能监督与居家训练对比，对于患者的远期功能影响无差异。

无论哪一种结论，都只有“低-非常低”的瞇质量等级支持。

但是相对的，并无任何研究表明，早期的康复介入会增加腰椎非计划再手术的概率，或者会使功能水平下降。

因此，术后早期的康复介入依然是安全且必要的。

182加速康复外科杂志2019年11月第2卷第4期Vol.2No.4,November,2019建议：

术后综合康复干预。

证据等级：

低；推荐强度：

中。

2.2.3行为认知疗法一项对照研究发现，青少年脊柱侧突矫形术后，对患者进就知重组干预和教导患者疼痛应对技巧能有效地减轻术后疼痛p61o建议：

行为认知疗法。

证据等级：

低；推荐强度：

中。

2.2.4术后康复锻炼视频文字资料有对照研究提示,专人演示康复锻炼的动作和数码录像制作视听教材的视频，并制作配套手册指导是种有效方式，可以促进腰椎椎间融合术后早期功能恢复P71o建议：

术后康复锻炼视频文字资料。

证据等级：

低；推荐强度：

中。

综上所述，现有的ERAS理念已被广泛应用于外科临床，特别是骨外科、神经外科。

作为ERAS团队的重要强康复医生和治疗师在配合多学科综合治疗协作组其充Wfe患者病情、保证安全的前提下,尽早实施康复治疗，以加快患者功能恢复进程、降低病残率、缩短住院时间、促进患者尽早回归家庭和社会，乃当务之急。

无论是神经外科还是脊柱外科，相关研究表明：

术前全面康复评定、针对性康复宣教、术前康复计划、术前肺部并发症评估和呼吸功能锻炼及预康复的证据等级与推荐强度都为中到强，具有良好的应用前景。

神经外科术后良肢位摆放、支具、电刺激、综合感觉刺激、经颅直流电刺激、重复经颅磁刺激、中医针灸、对家属健康宣教、高压氧对神经外科术后促醒、失语症早期神经调控技术、间歇充气加压装置预防深静脉血栓、物理因子疗法辅助术后疼痛康复的证据等级为中到强，推荐强度为中到强，值得推广。

脊柱外科术后早期离床活动，推荐强度为中到强，值得推广。

脊柱外科术后综合康复干预、行为认知疗法琳复锻炼齣文字删还註争议，有待4步探索。

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4477.（收稿日期：

2019-06-10）