普外科个病种临床路径.docx

1、普外科个病种临床路径 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】普外科个病种临床路径 乳腺良性肿瘤临床路径一、乳腺良性肿瘤（纤维瘤）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳腺良性肿瘤（纤维瘤）。行乳腺肿瘤切除术。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编着，人民卫生出版社，2006年12月，第1版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。1.症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。 2.体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。3.影像学

2、检查：B超检查。4.病理检查：肿块活检。（三）治疗方案的选择。1.手术切除，标本送病理检查。2.麻醉方式：局麻或全麻。3.预防应用抗生素。（四）标准住院日为3-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合乳腺良性肿瘤疾病。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线检查；（4）乳腺彩超及术前定位。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫

3、医发2004285号）执行。（八）手术日为入院2-3天。1.麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。2.手术方式：乳腺肿物切除术或病变导管切除术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.手术内固定物：无。5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。6.病理: 术后标本送病理学检查。（九）术后住院恢复2-7天。1.必须复查的检查项目：血常规。2.术后用药：预防应用抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行、止血药物等。3.严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。4.手术切口红外线治疗。（十）出院标准。1.伤口愈合好：无积血，无感染征象。 2.没有需要住院处理的并发

4、症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2. 病理报告为恶性病变，需要按照乳腺癌进入相应路径治疗。二、乳腺良性肿瘤临床路径表单适用对象：乳腺纤维瘤 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 3-10 天日期住院第1-3天（手术日）术口住院期间住院第5-10天主要诊疗工作询问病史及体格检查下医嘱、开出各项检查单完成病历三级医师查房术前准备、术前小结向患者家属交代病情和有关手术事项签署“手术知情同意书”及“麻醉知情同意书”下达手术医嘱，提交手术通知单医患沟通完成手术治疗医师查房及病

5、程记录复查异常辅助检查预防性抗菌药物治疗切口换药上级医师查房明确是否出院通知患者及家属今日出院完成出院记录、病案首页、出院证明书向患者及家属交待出院后注意事项预约复诊时间及拆下时间重点医嘱长期医嘱：外科二护理常规饮食：根据患者情况而定患者既往基础用药临时医嘱：血常规+血型、尿常规凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查心电图、胸部X线检查乳腺彩超术前常规准备明日在局麻或全麻下乳房肿块切除术预防性抗菌药物补液、止血长期医嘱：外科二护理常规饮食：根据患者情况而定患者既往基础用药生命征监测：预防性抗菌药物治疗补液、止血治疗对症治疗红外线术口照射治疗临时医嘱：术口换药出院医嘱：出院带药门诊随诊手术

6、切口换药主要护理工作入院介绍入院评估静脉抽血健康教育介绍术前准备内容、目的和麻醉方式术前备皮、提醒患者术晨禁饮食健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视指导患者术后康复锻炼帮助患者办理出院手续、交费等事项胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎。行开腹胆囊切除术。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008年，第7版）。1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊

7、，胆囊区压痛，Murphys征（+）；3.辅助检查：B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石、胆囊炎。4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。（三）治疗方案和药物选择。1.术前非手术治疗：控制饮食、必要时禁食、胃肠减压。抗菌药物：根据抗菌药物临床应用指导原则，结合患者病情，合理使用抗菌药物。解痉止痛。保护肝功能、利胆。纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。2.手术治疗行开腹胆囊切除术。（四）标准住院日为7-12天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合胆囊结石合并胆囊炎。2.当患者合并其他疾病，

8、但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）明确诊断及入院常规检查2-3天。1.检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型； （3）腹部超声；（4）心电图、胸腹部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查：超声心动图、腹部CT等。（七）出院标准。 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛，恢复正常饮食。2.实验室检查基本正常。3.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。（八）变异及原因分析。1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需

9、要进行相关的诊断和治疗。2.不同意手术患者，退出本路径。3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌，则退出路径。4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，则退出路径。二、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-12天时间住院第1-3天住院第3-4天（手术日）术后住院期间住院第7-12天（出院日）主要诊疗工作询问病史及体格检查下医嘱、开出各项检查单完成病历三级医师查房，指导诊断及制定治疗方案，行术前评估，确定手术方案，完成术前准备、术前小结。向患者家属

10、交代有关手术事项签署“手术知情同意书”及“麻醉知情同意书”手术完成手术记录和术后记录上级医师查房向患者家属交待术后注意事项观察有无手术并发症上级医师查房，观察病情，确定下一步治疗完成病历书写监测生命征、观察引流管情况上级医师查房，明确是否出院通知患者及其家属出院完成出院相关记录办理出院重点医嘱长期医嘱：外科一/二级护理常规清淡饮食抗菌药物解痉、抑酸、护肝药物患者既往基础用药临时医嘱：血常规、尿常规、大小便常规凝血功能、电解质、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查心电图、胸片、腹部B超必要时腹部CT +增强术前医嘱、备皮、抗菌素应用、其他特殊医嘱长期医嘱：在全麻下行胆囊切除术外科一或二级护理常规饮食：

11、根据病情抗生素使用、止血、补液等对症支持心电监测、吸氧临时医嘱：备皮、预防应用抗菌素长期医嘱：外科一或二级护理常规饮食：根据病情定抗菌素使用、补液对症治疗红外线治疗临时医嘱：复查相关检查术口、引流口换药出院医嘱：出院带药出院随诊主要护理工作入院介绍入院评估健康教育指导患者作相应检查静脉采血饮食指导：禁食禁饮静脉采血心理支持提醒患者术前禁饮食观察病情变化术后心理及生活护理夜间巡视防褥护理观察病情变化术后心理及生活护理夜间巡视帮助患者办理出院脾破裂临床路径一、脾破裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脾破裂行脾切除术。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（中华医学会编着，人民卫

12、生出版社，第1版）、全国高等学校教材八年制外科学（人民卫生出版社，第1版）、黄家驷外科学（人民卫生出版社出版，第7版）。1.有外伤史，也可无明确外伤史。2.左上腹疼痛，可伴有内出血表现（脾被膜下或中央型破裂，内出血表现可不明显）。3.腹部B超或CT扫描可有阳性发现。4.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（中华医学会编着，人民卫生出版社，第1版）、全国高等学校教材八年制外科学（人民卫生出版社，第1版）、黄家驷外科学（人民卫生出版社出版，第7版）。经保守治疗无效行脾切除术。（四）标准住院日为8-15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合脾破裂疾

13、病。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前检查项目。1.急诊检查项目：（1）血常规、血型、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部B超或腹部CT；（4）胸片、心电图（休克时可行床边心电图，必要时待血流动力学稳定后行胸片检查）。（5）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.如有继发感染征象

14、，尽早开始抗菌药物的经验治疗。3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第1-2天。1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手术方式：根据脾破裂损伤情况选择脾破裂修补、部分脾切除及全脾切除术等。3.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5.病理学检查：术后标本送病理学检查。（九）术后住院恢复7-14天。1.生命体征监测，严密观察有无再出血等并发症发生。2.术后用药：（1）抗菌药物：按照

15、抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选用药物。（2）可选择用药：如制酸剂、止血药、化痰药等。3.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。4.指导患者术后饮食。5.伤口处理。6.实验室检查：必要时复查血常规、血生化等。（十）出院标准。1.切口无明显感染，引流管拔除。2.生命体征平稳，可自由活动。3.饮食恢复，无需静脉补液。4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。（十一）变异及原因分析。1.观察和治疗过程中发现合并其他腹腔脏器损伤者，影响第一诊断的治疗时，需同时进行治疗，进入相关路径。2.手术后出现伤口脂肪液化或感染、腹腔感染、胰瘘等并发症，可适当延长住院时间，费用增

16、加。二、脾破裂临床路径表单适用对象：第一诊断为脾破裂行脾切除术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-15天日期住院第1天主要诊疗工作询问病史及体格检查开化验单及B超检查（或CT扫描）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗配血及输血补液及抗休克治疗完成必要的相关科室会诊上级医师查房并判断是否需要急诊手术，并作术前评估申请急诊手术并开手术医嘱完成住院病历、首次病程记录、上级医师意见及术前小结完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等向患者及家属交代病情及手术安排，围手术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻

17、醉同意书或签授权委托书重点医嘱长期医嘱：脾脏损伤护理常规一级护理禁食其他医嘱临时医嘱：血常规、血型、尿常规肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查配血及输血胸片和心电图（视情况）腹部B超（或腹部CT）深静脉置管腹腔穿刺或腹腔灌洗扩容、补液心电、血压、血氧饱和度监测术前医嘱：1)拟急诊气管内全麻下行剖腹探查、脾切除术2)备皮3)术前禁食、禁饮4)麻醉前用药5)术前留置胃管和尿管术中特殊用药带影像学资料入手术室主要护理工作入院介绍入院评估治疗护理静脉抽血、配血（必要时）建立静脉通道，补液、扩容密切观察患者情况健康教育活动指导：限制饮食指导：禁食疾病知识指导用药指导患者相关检查配合的指导病情变异记

18、录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第1天（手术日）住院第2-3天（术后第1-2天）术前与术中术后主要诊疗工作陪送患者入手术室麻醉准备，监测生命体征施行手术保持各引流管通畅麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况监测生命体征保持腹腔引流管通畅引流术后切除脾脏标本送病理学检查上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状，视引流情况拔除引流管及尿管观察手术伤口分析实验室检验结果维持水电解质平衡住院医师完成常规病程记录重点医嘱长期医嘱：脾脏损伤护理常规一级护理禁食临时医嘱：术前0.5小时开始滴抗菌药物术中冰冻检查长期医嘱：按剖腹探查、脾切除术后常规护理一级

19、护理禁食心电监护常规雾化吸入Bid胃管接负压瓶吸引并记量（根据手术情况决定）尿管接尿袋腹腔引流管接负压吸引并记量记录24小时出入总量化痰药、制酸剂（必要时）抗菌药物临时医嘱：吸氧急查血常规和血生化补液治疗使用止血药使用血管活性药物（必要时）长期医嘱：医嘱同左红外线治疗雾化治疗防褥护理临时医嘱：葡萄糖液和盐水液体支持治疗肠外营养支持（根据患者和手术情况决定）伤口换药复查血常规和血生化等检查无感染证据时停用抗菌药物主要护理工作术前健康教育术前禁食、禁饮指导术前更衣、取下假牙等饰物告知患者及家属术前流程及注意事项进行备皮、配血、停留胃管、尿管等术前准备术前手术物品准备安排陪送患者入手术室心理支持术后

20、活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位及足部活动吸氧（必要时）禁食、禁饮密切观察患者病情疼痛护理、皮肤护理管道护理及指导生活护理（一级护理）记录24小时出入量营养支持护理用药指导静脉抽血（遵医嘱）心理支持体位：协助改变体位、协助取斜坡卧位密切观察患者情况 疼痛护理管道护理生活护理（一级护理）皮肤护理记录24小时出入量饮食：禁食、禁饮营养支持护理（遵医嘱）用药指导心理支持（患者及家属）康复指导（运动指导）日期住院第 4-6 天（术后第3-5天）住院第 7 天（术后第6天）住院第 8-15天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化引流量减少后拔除引流管拔除深静脉置管住院医师完成常规病程记录伤口

21、换药 拔除胃管（视情况）拔除尿管（视情况）上级医师查房观察有无手术并发症和切口愈合不良情况观察腹部情况住院医师完成常规病程记录上级医师查房伤口拆线明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首页、出院证明书等通知出入院处通知患者及家属向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱：二级护理流质或半流饮食红外线治疗雾化治疗临时医嘱：减少营养支持或液体支持伤口换药拔胃管、尿管和引流管长期医嘱：半流质饮食红外线治疗临时医嘱：换药血常规、血液生化、肝功能组合（出院前）必要时行腹部B超临时医嘱：伤口拆线出院医嘱：出院后相关用药

22、主要护理工作体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动饮食：拔除胃管后指导流质或半流饮食密切观察患者情况，包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况、伤口敷料等疼痛护理遵医嘱拔除胃管、尿管等记录腹腔引流量，遵医嘱拔除深静脉置管、引流管生活护理（一或二级护理）皮肤护理营养支持护理用药指导心理支持（患者及家属）康复指导体位与活动：自主体位，指导下床活动饮食：指导半流饮食观察患者病情变化，包括生命体征、伤口敷料、腹部体征协助或指导生活护理静脉抽血营养支持护理康复指导心理支持出院指导办理出院手续复诊时间作息、饮食、活动服药指导日常保健清洁卫生疾病知识及后续治疗肛周脓肿临床路径一、肛周脓肿临床路径标准住院

23、流程（一）适用对象。第一诊断为肛周、直肠区脓肿行肛周脓肿切开引流术。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编着，人民卫生出版社），外科学（人民卫生出版社）。1.临床表现、查体及辅助检查：（1）肛门周围脓肿：位于肛门两侧方边缘或后方；全身感染不明显；局部持续跳痛，排便加重；局部红肿、发硬、压痛，后期出现波动感，有波动后可自行破溃形成肛瘘；穿刺抽出脓液。必要时行肛管直肠压力测定、肛周或直肠B超声，或盆腔CT、纤维肠镜检查。（2）坐骨直肠窝脓肿：位于坐骨直肠间隙内，局部剧痛，全身症状明显，寒战、发热、乏力等；患侧肛门旁肿胀及触痛。指诊检查：患者明显触痛，有饱满及波动感，穿刺可抽出脓

24、液。白细胞计数增高，直肠腔内B超声或盆腔CT提示坐骨直肠窝液性占位，纤维肠镜检查排除结直肠疾病。（3）骨盆直肠窝脓肿：位于骨盆直肠窝内，全身感染症状明显，寒战、发热、乏力、头痛等；可有排尿困难及肛门部坠胀感。指诊检查：直肠前壁饱满，有波动感及明显触痛；穿刺可抽出脓液。白细胞计数增高，直肠腔内B超声或盆腔CT见骨盆直肠窝液性占位，纤维肠镜检查排除结直肠疾病。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编着，人民卫生出版社），外科学（人民卫生出版社）。行肛周脓肿切开引流术。（四）标准住院日为7-15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合肛周、直肠区脓肿疾病。2.当患者合并其

25、他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、X线胸片。2.肛周或直肠B超或盆腔CT检查。（七）抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则执行。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。3.治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正

26、常、症状消退后72-96小时。（八）手术日为入院1-2天。1.麻醉方式：局麻、连续硬膜外麻醉或硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。2.手术行肛周脓肿切开引流术或肛周脓肿一次性切开引流术。3.必要时术后脓肿壁组织液标本送常规、细菌培养和药敏。（九）术后住院恢复3-15天。1.局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动。2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、禁食水6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。3.每天伤口换药1-3次，创面较深时，放置碘仿纱条或胶管凡士林引流条，并保持引流通畅。4.术后用药：治疗性使用抗菌药物、局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药和物理（红外线）治疗等。

27、5.术后异常反应处理：（1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药；（2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、导尿等；（3）伤口渗血处理：换药、出血点压迫或使用止血剂；（4）排便困难：口服软化大便药物，必要时诱导灌肠；（5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药；（6）术后继发大出血的处理：压迫、填塞止血，必要时手术止血；（7）其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，正常流质或半流质饮食，排便顺畅，无明显肛门周围疼痛，体温正常，无需要住院处理的并发症和/或合并症。2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。（十一）变异及原因分析。1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血、下肢静脉血栓等其他严重并发症时，导致住院时间延长与费用增加。2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、肛周脓肿临床路径表单适用对象：第一诊断为肛周、直肠区脓肿行肛周脓肿切开引流术。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日