护理常规终版.doc

1、文件名称：臂丛麻醉护理常规制订日期：2012年10月修订日期：修订次数：修订摘要：包括范围：一、评估要点1. 评估患者生命体征和病情变化。2. 评估患者心理状态，消除患者紧张焦虑状态。二、护理要点术前护理1.做好心理护理，讲解臂丛麻醉及手术相关知识，消除患者疑虑，缓解紧张情绪。2.根据医嘱协助患者完善各项术前检查。3.根据医嘱完成各项术前准备，沐浴更衣，备皮、做药敏试验等。术后护理1.严密监测患者生命体征至平稳。2.术后体位：平卧位，根据病情决定下床活动时间。3.饮食护理：患者清醒，若病情许可，即可进食进水，合并心脑血管疾病或糖尿病等患者，遵守相应的疾病饮食原则。4.严密观察并发症：（1）毒性

2、反应：若有嗜睡、眩晕、惊恐不安、定向障碍和寒战等，或严重者出现意识不清、抽搐、惊厥、呼吸困难、血压下降、心率缓慢，心搏、呼吸停止等，为毒性反应。常见原因：（1）一次用量超过患者耐受量；（2）局麻药误注入血管内；（3）注射部位血供丰富，药物吸收过快；（4） 患者体质衰弱，对局麻药耐受性差等。处理：应立即停止注药，予以吸氧。轻者可予以地西泮0.1mg/kg静脉注射，以预防和控制抽搐发生；出现抽搐或惊厥者，可静脉注射硫喷妥钠1-2mg/kg；惊厥反复发作者，可静脉注射琥珀胆碱1mg/kg，行气管插管和人工呼吸。对出现低血压者，可按医嘱予以升压药及输血等维持血压。对心率缓慢者，予以缓慢静脉注射阿托品。

3、一旦呼吸、心跳停止，应立即行心肺复苏术。（2）过敏反应：患者出现荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿等，严重者危及生命。常见原因：多为变态反应，临床少见。 处理：应首先中止用药，保持呼吸道通畅并予以吸氧。低血压者应适当补充血量，紧急情况下可应用血管活性药物，同时使用皮质激素和抗组胺药物治疗。 （3）霍纳综合症：表现为同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻粘膜充血和面部潮红等 症候群。 常见原因：同侧交感神经节被麻痹。 处理：一过性，不用处理即可。 （4）气胸：表现为胸闷、憋气、呼吸困难。 常见原因：穿刺穿破胸膜 处理：吸氧，如果憋气明显，拍片示肺被压迫1/31/2时，行胸腔闭式引流术。文件

4、名称：手足外科疾病一般护理常规制订日期：2012年10月修订日期：修订次数：修订摘要：包括范围：一、 评估要点术前评估1.评估患者一般情况，如神志、生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史、配合情况、自理能力等。2.评估患处情况，如致伤原因、损伤部位、损伤程度、出血状况及感觉运动功能受损情况及疼痛等。3.评估身体其他部位有无合并伤。4.评估手术耐受性，了解各种检查，如血常规、凝血五项、心电图及X光片等。5.评估女性患者是否处于月经期。6.评估患者的心理状态及社会支持情况。术后评估1.了解手术方式、麻醉方式、术中情况。2.评估患者意识状态，生命体征及病情变化。3.评估刀口疼痛、渗

5、血情况及引流管位置、通畅度、引流液的颜色、性质、量。4.评估皮肤受压情况。5.评估患肢血循环情况。6.评估患者心理状况。二、护理要点术前护理1.观察患者一般情况，监测神志及生命体征。了解饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史、配合情况、自理能力等。2.了解患处情况，如致伤原因、损伤部位、损伤程度、出血状况及感觉运动功能受损情况等。对于出血多的患者，遵医嘱及时输血、输液扩容。3.了解身体其他部位有无合并伤。 4.协助医师完成术前检查，如血常规、凝血五项、心电图及X光片等。5.遵医嘱完成术前准备，如备皮、皮试、交叉配血、留置导尿等。6.做好术前指导，如预防感冒、根据麻醉方式指导禁饮食时间、

6、指导床上练习使用大小便器等。7.做好术前心理护理。解除患者紧张、焦虑情绪。术后护理1.按麻醉后护理常规，观察患者神志及生命体征变化，若有异常，及时通知医师进行处理。2.根据手术方式，取合适卧位。抬高患肢2030，促进静脉和淋巴的回流，减轻肿胀。血管吻合术患者，卧床710天，避免患侧卧位，保证患肢良好的血液循环。在病情允许下，尽量早日下床活动。3.正确连接各种管道并妥善固定，保持管道通畅，防止折叠、受压等。4.观察刀口引流及刀口渗血情况，如引流液及渗出液的性质、量、颜色、气味等，保持敷料清洁干燥。5.观察患者刀口疼痛的程度及性质，遵医嘱应用止痛药物，以防疼痛导致血管痉挛或血循环障碍。6.持续灯烤

7、时，保持灯距在3050cm，以防止局部温度过低，导致血管痉挛及血栓形成。7.移植再植组织的血循环观察：包括颜色、温度、张力、毛细血管反应时间、针刺或小刀口放血情况。发现异常，及时通知医师进行处理。8.术后用药观察，特别是抗凝药物的不良反应：如皮肤及黏膜出现出血点、淤斑，鼻衄，伤口处异常出血，女性月经量过多，经期延长等，应及时通知医师。9.对于持续导尿患者，注意观察尿的颜色、量及性质，注意预防泌尿系感染。10.保持室内温度在2025C，湿度5060。适当通风，禁止患者、陪人吸烟，以防烟碱导致血管痉挛或血管栓塞。11.饮食指导：鼓励患者进食高蛋白、高热量、丰富纤维素易消化饮食，促进刀口愈合，防止便

8、秘，应少吃甜食及辛辣食物。合并心脑血管疾病或糖尿病等患者，遵守相应的疾病饮食原则。12.加强基础护理，防止压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成等并发症的发生。13. 加强心理护理，增强治疗信心，防止情绪不稳定导致血管痉挛。14. 指导患者功能锻炼，促进患肢功能康复。（1）初期：手术后1-2周内，应以休息为主，鼓励患者应尽早活动。如上肢手术后，能下床后鼓励患者下地活动，积极活动未固定的肩、肘、腕等，并行上肢屈伸肌群的静态收缩练习；如下肢手术后应经常活动上半身和未被固定的髋、膝关节处，同时，还要做踝关节及趾间关节屈伸活动，股四头肌静态收缩活动。（2）中期：从手术切口愈合到拆除外固定物的一

9、段时间。根据病情，继续初期的功能锻炼，在此基础上增加活动时间、强度、范围、配合简单的器械和支架辅助锻炼，使患肢的功能大部分得到恢复。（3）后期：从骨、关节等组织初步愈合，到恢复全身和局部正常功能的一段时间。继续加强功能锻炼，特别对活动功能仍有不同程度障碍的关节、肌肉，要有针对性的行关节活动度及力量练习，可做器械操，或做徒手操，并配合理疗、按摩等，使肢体功能得到恢复。15.出院指导（1）刀口愈合良好，术后1214天拆线。（2）术后在医师指导下，来院拍片复查，适时去除内固定。（3）注意保护患肢，防止冻伤、烫伤及其他意外损伤。（4）继续功能锻炼，促进患肢功能康复。（5）如有不适，及时随诊。（6）注意

10、生活、生产安全，防止再次损伤。文件名称：支具护理常规制订日期：2012年10月修订日期：修订次数：修订摘要：包括范围：一、评估要点1.评估患者一般情况，如生命体征、自理能力、有无其他合并伤等。2.评估患肢致伤原因、损伤程度、治疗情况及有无肿胀等。3.评估患肢血循环、感觉及活动情况。4.评估患者伤口情况，敷料有无渗血渗液，污染的敷料要及时更换。5.评估支具是否合适，固定带是否牢固，有无压迫软组织，是否透气等。6.评估患者对支具外固定的认知情况。7.评估患者心理状况。二、护理要点1.观察患者的神志、生命体征等一般情况。2.注意患肢的血液循环状况，有无疼痛、肿胀、苍白、紫绀等异常情况。3.注意患肢有

11、无感觉异常、麻木、活动受限等受压情况。4.患肢支具固定后，若有不适，康复师应及时给予调整。5.对于长期卧床、年老体弱者，注意预防压疮、肺部感染等并发症。6.支具在使用过程中要经常检查维修和保养，对破损的部件要及时修复或更换，以保证治疗效果。7.加强心理护理，增加治疗信心。8.指导患者功能锻炼，促进患肢功能康复。指导固定肢体做肌肉等长收缩运动，以防止肌肉萎缩，关节僵硬，其他未固定肢体、关节可正常活动。但需结合原有疾病进行指导。文件名称：外固定架固定护理常规制订日期：2012年10月修订日期：修订次数：修订摘要：包括范围：一、评估要点1.评估患者一般情况，如生命体征、自理能力、有无其他合并伤等。2

12、.评估患肢致伤原因、损伤程度、治疗情况及有无肿胀等。3.评估患肢血循环、感觉及活动情况。4. 评估患者伤口情况，敷料有无渗血渗液，污染的敷料要及时更换。5.评估外固定架是否合适，是否牢固，有无压迫软组织等。6.评估患者对外固定架的认知情况。7.评估患者心理状况。二、护理要点1.观察患者的神志、生命体征等一般情况。2.抬高患肢，促进静脉回流。观察固定肢体有无血管、神经损伤或压迫症状，如发现肢体麻木、活动障碍、指（趾）端血循环障碍等应马上报告医生，进行处理。3. 观察外固定架及固定针有无松脱、倾斜等，必要时拍片复查骨折有无移位。4. 观察外固定架周围的皮肤有无受压、破损或红、肿、热、痛等异常情况。

13、外固定架针眼处护理：(1)观察针眼处有无红、肿、热、痛、渗液等异常情况。(2)使用碘伏去除针眼处的分泌物和血痂。(3)针眼处敷盖敷贴，每周更换2次，有渗血渗液时随时更换。5.对于长期卧床、年老体弱者，注意预防压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症。6.做好心理护理，增加治病信心。7.指导患者功能锻炼，促进患肢功能康复。上肢可做握拳伸掌，下肢可做足踝泵、股四头肌收缩运动等，预防关节僵硬、废用性肌萎缩及足下垂等并发症。促进功能康复。文件名称：克氏针固定护理常规制订日期：2012年10月修订日期：修订次数：修订摘要：包括范围：一、评估要点1.评估患者一般情况，如生命体征、自理能力、有无其他合并伤等。

14、2.评估患肢致伤原因、损伤程度、治疗情况及有无肿胀等。3.评估患肢血循环、感觉及活动情况。4.评估患者伤口情况，敷料有无渗血渗液，污染的敷料要及时更换。5.评估克氏针是否合适，是否牢固，针端是否易损伤其他部位（人体或被褥）等。6.评估患者对克氏针固定的认知情况。7.评估患者心理状况。二、护理要点1.观察患者的神志、生命体征等一般情况。2.抬高患肢，促进静脉回流。观察固定指（趾）端有无神经、血管损伤或压迫症状，如发现肢体麻木、活动障碍、指（趾）端血循环障碍等应马上报告医生处理。3.观察固定针有无松脱、倾斜等。4.观察克氏针周围皮肤有无受压、破损或红、肿、热、痛等异常情况。5.针眼处护理：(1)观

15、察针眼处有无红、肿、热、痛、渗液等异常情况。(2)使用碘伏去除针眼处的分泌物和血痂。6.掀开敷料时，注意纱布线头不可绕住克氏针，以免造成偏斜。7.对于长期卧床、年老体弱者，注意预防压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症。8.做好心理护理，增加治病信心。9.指导患者功能锻炼，促进患肢功能康复。指导患者进行未固定关节的运动，如屈伸、内收外展、内旋外旋、环转等，预防关节僵硬、肌肉萎缩等并发症，促进功能康复。10.术后45天左右，拍X线片示骨折愈合良好，可拔出克氏针。文件名称：封闭负压吸引术（VSD）护理常规制订日期：2012年10月修订日期：修订次数：修订摘要：包括范围：一、评估要点1.评估患者一般

16、情况的变化，如神志、生命体征、原发病治疗用药情况、既往史等。2.评估患处情况，致伤原因、损伤程度及感觉运动功能受损情况。3.评估手术耐受性，检查血常规、凝血五项、心电图及X线等。4.了解手术过程，有无血管神经肌腱修复及内外固定等。5.评估中心负压管道的压力是否在正常范围内。6.评估引流管是否通畅、引流液颜色、性质、量等。7.评估患者的心理状态及社会支持情况。二、护理要点术前护理1.观察患者一般情况，监测神志及生命体征。了解饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史、配合情况、自理能力等。2.了解患处情况，如致伤原因、损伤部位、损伤程度、出血状况及感觉运动功能受损情况等。对于出血多的患者，遵

17、医嘱及时输血、输液扩容。3.了解身体其他部位有无合并伤。 4.协助医师完成术前检查。5.遵医嘱完成术前准备，如备皮、皮试、交叉配血、留置导尿等。6.做好术前指导，如预防感冒、根据麻醉方式指导禁饮食时间、指导床上练习使用大小便器等。7.做好术前心理护理。术后护理1.按麻醉后护理常规，观察患者神志及生命体征变化，若有异常，及时通知医师进行处理。2.根据手术方式，取合适卧位。抬高患肢2030，促进静脉和淋巴的回流，减轻肿胀。3.正确连接负压，保持管腔密闭，调节负压0.017-0.06MPA。保持管道通畅，防止引流管受压或折叠。观察VSD引流情况，如引流液的性质、量、颜色、气味等。4.观察VSD敷料是

18、否塌陷，引流管管型是否存在，有以下情况时，如VSD敷料干结变硬， VSD引流系统漏气，短时间内有大量新鲜血液被吸出（每小时引流液超过100毫升），及时通知医师。5.持续负压吸引时间，一般在7-10天左右，需根据患者具体情况而定。 6.每天更换VSD引流瓶一次，在更换时，为防止引流管内的液体回流到VSD敷料内，先钳夹住引流管，再关闭负压源，然后更换吸引瓶；标记好蒸馏水刻度，便于统计引流量。7.观察患者刀口疼痛的程度及性质，遵医嘱应用止痛药物。8.遵医嘱应用抗生素，并观察药物疗效及不良反应。9.指导患者进食高蛋白质、高维生素、高热量的饮食，增加抵抗力，促进刀口愈合。如患有高血压、糖尿病，需按疾病饮

19、食原则。10.做好患者心理护理，增加治病信心。11.指导患者功能锻炼，促进患肢功能康复。上肢VSD负压吸引患者，病情许可时下床活动。下肢VSD负压吸引患者，卧床时进行患肢股四头肌等张运动及未受累关节的活动，病情许可时下床活动，置管处高于引流瓶位置。文件名称：手足外伤护理常规制订日期：2012年10月修订日期：修订次数：修订摘要：包括范围：包括压砸伤、切割伤、撕脱伤、挤压伤、碾压伤、炸伤、热压伤、电击伤、贯穿伤、咬伤等一、评估要点1.评估患者一般情况，如神志、生命体征、既往病史、配合情况、自理能力等。2.评估患处情况，如致伤原因、损伤部位、损伤程度、出血状况及感觉运动功能受损情况及疼痛等。3.评

20、估身体其他部位有无合并伤。4.评估手术耐受性，了解各种检查，如血常规、凝血五项、心电图及X光片等。5.评估女性患者是否处于月经期。6.评估患者的心理状态及社会支持情况。7.了解手术方式、麻醉方式、术中情况。8.评估刀口渗血、皮肤受压及患肢血循环情况。二、护理要点术前护理1.观察患者一般情况，监测神志及生命体征。了解既往病史、配合情况、自理能力等。2.了解患处情况，如致伤原因、损伤部位、损伤程度、出血状况及感觉运动功能受损情况等。对于出血多的患者，遵医嘱及时输血、输液扩容。3.了解身体其他部位有无合并伤。 4.协助医师完成术前检查，如血常规、凝血五项、心电图及X光片等。5.遵医嘱完成术前准备，如

21、备皮、皮试、交叉配血、留置导尿等。6.做好术前指导，根据麻醉方式指导禁饮食时间等。7.做好术前心理护理，解除患者紧张、焦虑的情绪。术后护理1.按麻醉后护理常规，观察患者神志及生命体征变化，若有异常，及时通知医师进行处理。2.根据手术方式，取合适卧位。抬高患肢2030，促进静脉和淋巴的回流，减轻肿胀。血管吻合术患者，卧床710天，避免患侧卧位，保证患肢良好的血液循环。在病情允许下，尽量早日下床活动。3.正确连接各种管道并妥善固定，保持管道通畅，防止折叠、受压等。4.观察刀口引流及刀口渗血情况，如引流液及渗出液的性质、量、颜色、气味等，保持敷料清洁干燥。电击伤术后继发出血发生率较高，其原因是动脉内

22、膜及中层损伤，血管壁坏死感染，出血时间大多在23周左右，为预防大出血，床边备电动止血仪或止血带。5.观察患者刀口疼痛的程度及性质，遵医嘱应用止痛药物，以防疼痛导致血管痉挛或血循环障碍。6.持续灯烤时，保持灯距在3050cm，以防止局部温度过低，导致血管痉挛及血栓形成。7.移植再植组织的血循环观察：包括颜色、温度、张力、毛细血管反应时间、针刺或小刀口放血情况。发现异常，及时通知医师进行处理。8.术后用药观察，特别是抗凝药物的不良反应：如皮肤及黏膜有无出血点、淤斑，鼻衄，伤口处有无异常出血，女性月经量过多、经期延长等，应及时通知医师。9.对于持续导尿患者，注意观察尿的颜色、量及性质，注意预防泌尿系

23、感染。10.保持室内温度在2025C，湿度5060。适当通风，禁止患者、陪人吸烟，以防烟碱导致血管痉挛或血管栓塞。11.饮食指导：鼓励患者进食高蛋白、高热量、丰富纤维素易消化饮食，促进刀口愈合，防止便秘，应少吃甜食及辛辣食物。合并心脑血管疾病或糖尿病等患者，遵守相应的疾病饮食原则。12.加强基础护理，防止压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成等并发症的发生。13.加强心理护理，增加治疗信心，防止情绪不稳定导致血管痉挛。14.指导患者功能锻炼，促进患肢功能康复。 原则上鼓励患者应尽早恢复活动，积极活动未固定肩、肘关节（屈曲、伸展、环绕、旋转等）。去除外固定前，在康复治疗师辅助下行受累肢体

24、的理疗与被动活动。去除外固定后（上肢4-6周、下肢6-8周后），自主动活动受伤肢体开始，逐渐过度到抗阻运动与力量训练，10-15次/组、3-4组/轮、3-4轮/天。15.出院指导（1）刀口愈合良好，术后1214天拆线。（2）术后在医师指导下，来院拍片复查，适时去除内固定。（3）注意保护患肢，防止冻伤、烫伤及其他意外损伤。（4）继续功能锻炼，促进患肢功能康复。（5）如有不适，及时随诊。（6）注意生活、生产安全，防止再次损伤。文件名称：手足外伤术后护理常规制订日期：2012年10月修订日期：修订次数：修订摘要：包括范围：包括清创缝合术后、骨折内固定术后、皮瓣修复术后、再植术后、VSD负压吸引术后、

25、肌腱修复术后、神经修复术后等一、评估要点1.评估患者一般情况，如神志、生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史、配合情况、自理能力等。2.评估患处情况，如致伤原因、损伤部位、损伤程度、感觉运动功能受损情况、有无内外固定物存留、皮瓣和创面情况及疼痛等。3.评估手术耐受性，了解各种检查，如血常规、凝血五项、心电图及X光片等。4.评估女性患者是否处于月经期。5.评估患者的心理状态及社会支持情况。6.了解手术方式、麻醉方式、术中情况。7.评估刀口渗血、皮肤受压及患肢血循环情况。二、护理要点术前护理1.观察患者一般情况，监测神志及生命体征。了解既往病史、配合情况、自理能力等。2.了解患处情况，如致伤原因、

26、损伤部位、损伤程度、感觉运动功能受损情况、有无内外固定物存留、皮瓣和创面情况及疼痛等。3.协助医师完成术前检查，如血常规、凝血五项、心电图及X光片等。4.遵医嘱完成术前准备，如备皮、皮试、交叉配血、留置导尿等。5.做好术前指导，根据麻醉方式指导禁饮食时间等。6.做好术前心理护理，解除患者紧张、焦虑的情绪。术后护理1.按麻醉后护理常规，观察患者神志及生命体征变化，若有异常，及时通知医师进行处理。2.根据手术方式，取合适卧位。抬高患肢2030，促进静脉和淋巴的回流，减轻肿胀。血管吻合术患者，卧床710天，避免患侧卧位，保证患肢良好的血液循环；皮瓣修复术患者使皮瓣处置于正确位置且不受压为宜，患肢放在

27、舒适且稳固的位置，以防止皮瓣受到牵拉，保证皮瓣良好的血液循环。在病情允许下，尽量早日下床活动。3.正确连接各种管道并妥善固定，保持管道通畅，防止折叠、受压等。4.观察刀口引流及刀口渗血情况，如引流液及渗出液的性质、量、颜色、气味等，保持敷料清洁干燥。5.观察患者刀口疼痛的程度及性质，遵医嘱应用止痛药物，以防疼痛导致血管痉挛或血循环障碍。6.持续灯烤时，保持灯距在3050cm，以防止局部温度过低，导致血管痉挛及血栓形成。7.患肢的血循环观察：包括颜色、温度、张力、毛细血管反应时间、针刺或小刀口放血情况。发现异常，及时通知医师进行处理。8.术后用药观察，特别是抗凝药物的不良反应：如皮肤及黏膜有无出

28、血点、淤斑，鼻衄，伤口处有无异常出血，女性月经量过多、经期延长等，应及时通知医师。9.对于持续导尿患者，注意观察尿的颜色、量及性质，注意预防泌尿系感染。10.保持室内温度在2025C，湿度5060。适当通风，禁止患者、陪人吸烟，以防烟碱导致血管痉挛或血管栓塞。11.饮食指导：鼓励患者进食高蛋白、高热量、丰富纤维素易消化饮食，促进刀口愈合，防止便秘，应少吃甜食及辛辣食物。合并心脑血管疾病或糖尿病等患者，遵守相应的疾病饮食原则。12.加强基础护理，防止压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成等并发症的发生。13.加强心理护理，增加治疗信心，防止情绪不稳定导致血管痉挛。14.指导患者功能锻炼，

29、促进患肢功能康复。 原则上鼓励患者应尽早恢复活动，积极活动未固定肩、肘关节（屈曲、伸展、环绕、旋转等）。去除外固定前，在康复治疗师辅助下行受累肢体的理疗与被动活动。去除外固定后（上肢4-6周、下肢6-8周后），自主动活动受伤肢体开始，逐渐过度到抗阻运动与力量训练，10-15次/组、3-4组/轮、3-4轮/天。15.出院指导（1）刀口愈合良好，术后1214天拆线。（2）术后在医师指导下，来院拍片复查，适时去除内固定。（3）注意保护患肢，防止冻伤、烫伤及其他意外损伤。（4）继续功能锻炼，促进患肢功能康复。（5）如有不适，及时随诊。（6）注意生活、生产安全，防止再次损伤。文件名称：手足部骨折与关节损伤护理常规制订日期：2012年10月修订日期：修订次数：修订摘要：包括范围：包括指骨、掌骨、腕关节、踝关节、跟骨、距骨、舟状骨、跖骨、趾骨等一、评估要点1.评估患者一般情况，如神志、生命体征、既往病史、配合情况、自理能力等。2.评估患处情况，如致伤原因、损伤部位、损伤程度、出血状况及感觉运动功能受损情况及疼痛等。3.评估身体其他部位有无合并伤。4.评估手术耐受性，了解各种检查，如血常规、凝血五项、心电图及X光片