使用约束品评估表及同意书.docx

1、使用约束物品前的评估表及同意书（上次使用约束物品评估日期：年 月 日）住客姓名：性别：年龄：床号：一、住客的问题：（在适当的口内画可多选）1. 有精神或行为异常的情况：口神智昏乱口遮走口 伤害自己的行为（注明）口伤害骚扰他人的行为2. 不能保持正确的坐姿：口背及腰肢肌肉无力 口瘫痪口关节退化其他原因（请注明）3. 有跌倒的危险：步履失平衡 坐姿失平衡 住院期间曾经跌倒口视、听力衰退受药物影响其他跌倒风险（请注明）4. 曾拨去治疗用之医疗器材或身体用品：口喂饲管、胃造痿饲管口引流导尿管氧气喉管或面罩口结肠造口袋口尿片或衣服其他（请注明）二、评估1. 曾尝试约束以外其他之可行而又切合住客需要的折中

2、办法（见下表）:曾尝试约束以外的折中办法评估日期评估结果备注有效无效口延医诊治，找出影响情绪或神智昏乱的原因并 处理口与医生商讨疗程或调校药物请家人探望并协助口寻求临床心理学家、物理、职业治疗师、社工 评估及意见口使用更合适的坐椅、坐垫或其他配件口环境及家具改善，提供安全、舒适及熟悉的生 活环境口提供消遣和分散注意力的活动多与住客倾谈，建立融洽互信的关系护理人员定期观察或巡视口调节日常护理及如厕程序以适应住客的特殊 需要其他（请注明）：2, 建议使用约束物品的种类:口约束衣口安全带口软带、软布口手套、连指手套口手腕带口防滑裤、防滑裤带 其他3, 住客将于下列情况使用约束物品：口坐在椅上口躺在床

3、上 口坐在椅上及躺在床上4, 建议使用约束物品的时段：5, 下次评估日期：护工、保健员签名：日期： 年 月 日三、医生意见:同意上述住客按上文第（二）2、3、4项的建议使用约束物品。口不同意上述住客使用约束物品备注：医生签名：日期：年 月 日四、住客的意愿：本人 经院舍职员、医生向本人清楚解释需要使用约束物 品的原因、种类及使用时段，使用约束物品可能带来的短期及长远影 响、院舍尝试采用的折中办法及其成效，本人口同意不同意按上 文（二）2、3、4项建议使用保护性约束用品。住客签名：日期： 年 月 日（若住客认知能力不足则填写此项）本人是住客 的口监护人口代理人口家人口亲属，现见证该住客认知能力不

4、足而不能签署同意书。见证人签名： 与住客关系 日期： 年 月 日五、监护人、代理人、家人、亲属的意愿：本人 是（住客）之（关系）经院舍职员、医生向本人清楚解释需要使用约束物品的原因、种类及使用时段，使 用约束物品可能带来的短期及长远影响、院舍尝试采用的折中办法及 其成效，本人口同意不同意按上文（二）2、3、4项建议使用保 护性约束用品。特别注意事项：使用约束用品可能引起的不良后果:1, 约束物品会使住客长期处于坐、卧状态，大大限制了住客的活动 能力，降低了关节的活动，令肌肉萎缩。2, 骨骼可能会因为减少负重而变的疏松和脆弱。3, 由于血液循环系统功能的下降，下肢可能会出现水肿。4, 受约束的住客可能会出现愤怒、羞辱、恐惧、无助、不安等负面 情绪。5, 长期受约束会令住客变的脾气暴躁、焦虑、甚至有抑郁的倾向。6, 受约束的住客身体会转弱和精神变差，更容易引起跌倒及受伤。7, 有些住客十分抗拒被约束，并试图挣脱约束物品，因此可能会造 成自身伤害或跌倒。8, 由于活动受到限制，住客与他人倾谈、相处的机会亦会减少，影 响了他们的社交健康。签名：与住客关系 日期： 年 月 日