使用约束品评估表及同意书.docx
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使用约束物品前的评估表及同意书
(上次使用约束物品评估日期:
年月日)
住客姓名:
性别:
年龄:
床号:
一、 住客的问题:
(在适当的口内画可多选)
1.有精神或行为异常的情况:
口神智昏乱 口遮走
口伤害自己的行为(注明)
口伤害骚扰他人的行为
2.不能保持正确的坐姿:
口背及腰肢肌肉无力口瘫痪口关节退化
□其他原因(请注明)
3.有跌倒的危险:
□步履失平衡□坐姿失平衡□住院期间曾经跌倒
口视、听力衰退□受药物影响
□其他跌倒风险(请注明)
4.曾拨去治疗用之医疗器材或身体用品:
口喂饲管、胃造痿饲管口引流导尿管□氧气喉管或面罩
口结肠造口袋口尿片或衣服
□其他(请注明)
二、 评估
1.曾尝试约束以外其他之可行而又切合住客需要的折中办法(见下
表):
曾尝试约束以外的折中办法
评估日期
评估结果
备注
有效
无效
口延医诊治,找出影响情绪或神智昏乱的原因并处理
□
□
口与医生商讨疗程或调校药物
□
□
□请家人探望并协助
□
□
口寻求临床心理学家、物理、职业治疗师、社工评估及意见
□
□
口使用更合适的坐椅、坐垫或其他配件
□
□
口环境及家具改善,提供安全、舒适及熟悉的生活环境
□
□
口提供消遣和分散注意力的活动
□
□
□多与住客倾谈,建立融洽互信的关系
□
□
□护理人员定期观察或巡视
□
□
口调节日常护理及如厕程序以适应住客的特殊需要
□
□
□其他(请注明):
①
②
□
□
2,建议使用约束物品的种类:
口约束衣口安全带口软带、软布口手套、连指手套口手腕带
口防滑裤、防滑裤带□其他
3,住客将于下列情况使用约束物品:
口坐在椅上口躺在床上口坐在椅上及躺在床上
4,建议使用约束物品的时段:
5,下次评估日期:
护工、保健员签名:
日期:
年月日
三、医生意见:
□同意上述住客按上文第
(二)2、3、4项的建议使用约束物品。
口不同意上述住客使用约束物品
备注:
医生签名:
日期:
年月日
四、 住客的意愿:
本人经院舍职员、医生向本人清楚解释需要使用约束物品的原因、种类及使用时段,使用约束物品可能带来的短期及长远影响、院舍尝试采用的折中办法及其成效,本人口同意□不同意按上文
(二)2、3、4项建议使用保护性约束用品。
住客签名:
日期:
年月日
(若住客认知能力不足则填写此项)
本人是住客的口监护人口代理人口家人口亲属,现见证
该住客认知能力不足而不能签署同意书。
见证人签名:
与住客关系日期:
年月日
五、 监护人、代理人、家人、亲属的意愿:
本人是(住客)之(关系)经院舍职员、
医生向本人清楚解释需要使用约束物品的原因、种类及使用时段,使用约束物品可能带来的短期及长远影响、院舍尝试采用的折中办法及其成效,本人口同意□不同意按上文
(二)2、3、4项建议使用保护性约束用品。
特别注意事项:
使用约束用品可能引起的不良后果:
1,约束物品会使住客长期处于坐、卧状态,大大限制了住客的活动能力,降低了关节的活动,令肌肉萎缩。
2,骨骼可能会因为减少负重而变的疏松和脆弱。
3,由于血液循环系统功能的下降,下肢可能会出现水肿。
4,受约束的住客可能会出现愤怒、羞辱、恐惧、无助、不安等负面情绪。
5,长期受约束会令住客变的脾气暴躁、焦虑、甚至有抑郁的倾向。
6,受约束的住客身体会转弱和精神变差,更容易引起跌倒及受伤。
7,有些住客十分抗拒被约束,并试图挣脱约束物品,因此可能会造成自身伤害或跌倒。
8,由于活动受到限制,住客与他人倾谈、相处的机会亦会减少,影响了他们的社交健康。
签名:
与住客关系日期:
年月日