【医学PPT课件】慢性粒细胞白血病PPT.ppt

1、慢性粒细胞白血病chronic myeloid leukemia,Concept of CML,是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，病程较缓慢，脾大突出。周围血粒细胞显著增多并有不成熟性。在受累细胞中可找到Ph染色体或（和）bcr/abl基因重排。大多数患者因急变而死亡。分为慢性期、加速期、急变期。,Epidemiology,1/100,000/year15%of all leukemiasM:F 1.3:1.0Median age 53Etiology:unknown(radiation,etc),机理,t(9;22)(q34;q11)：bcr/abl融合基:9号染色体长臂原癌基因c-abl 易

2、位至22号染色体长臂断裂点 集中区bcr 蛋白p210:增强酪氨酸激酶活性，刺激粒细胞转化、增殖。,Clinical manifestation,慢性期 1、起病缓慢，乏力、低热、多汗或盗 汗、体重减轻等代谢亢进表现。2、上腹坠胀或疼痛。3、胸骨压痛、脾大，脾栓塞时有疼痛，压痛。约半数肝也可肿大。4、白细胞淤滞：呼吸窘迫、脑出血、阴茎异常勃起。5、病程约1-4年。,CML骨髓象,（四）细胞遗传学及分子生物学检查 90以上病人有Ph染色体：(9;22)(q34；q11)9号染色体长臂C-ABL原癌基因易位至22号 染色体长臂断裂点簇集区BCR，形成BCR-ABL融合基因，编码p210蛋白，具有酪

3、氨酸激酶活性，引起CML。Ph染色体见于粒细胞、红细胞、单核细胞、巨核细胞、淋巴细胞。5病人BCRABL融合基因阳性，Ph染色体阴性。,Translocation of t(9;22)in CML,Clinical manifestation-Accelerated phase,具有下列二项或以上，排除其他原因可考虑为本期：(1)不明原因的发热、贫血、出血倾向，和/或骨疼。(2)脾脏进行性肿大。(3)非药物所致血小板进行性增高或下降。(4)原粒细胞(I+II型)在血或骨髓中10%，但20%。(6)骨髓中有显著的胶原纤维增生。(7)出现ph以外的其他染色体异常。(8)对常用的治疗药物无反应。(9

4、)CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增加。注：2+3需除外脾亢，2+6需除外继发性MF,诊断(慢性期),临床表现：脾大：高代谢：低热、乏力、多汗、体重减轻、(2)血象：WBC 中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低。(3)骨髓象：增生-级，粒系增生(原始细胞10%)。(4)ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性。(5)CFU-GM培养：集落及集簇增加。,病程演变 加速期,具有下列二项或以上，排除其他原因可考虑为本期：(1)不明原因的发热、贫血、出血倾向，和/或骨疼。(2)脾脏进行性肿大。(3)非药物所致血小板进行性增高或下降。(4)原粒细胞(I+II型)在血或骨髓中10%，但20%。(6)骨髓中有

5、显著的胶原纤维增生。(7)出现ph以外的其他染色体异常。(8)对常用的治疗药物无反应。(9)CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增加。注：2+3需除外脾亢，2+6需除外继发性MF,急变期,具有下列一项者可诊断为本期：骨髓中原单+幼单或原淋+幼淋20%，或原粒+早幼粒在骨髓中50%。(2)外周血中原始粒+早幼粒细胞30%。(3)有髓外原始细胞浸润。此期临床症状，体征比加速期更恶化，CFU-GM培养呈小簇生长或不生长。,一、Ph染色体阳性疾病2%AML、5%儿童ALL、25成人ALL鉴别点：骨髓象二、其它原因引起的脾大血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾亢鉴别点：原发病特点、血象、骨髓象、Ph染色体

6、,【鉴别诊断】,类白 慢粒原发病 感染、恶性肿瘤等 无脾 不大或轻度肿大 明显（巨脾）WBC 很少50109/L 可100109/L中毒颗粒 常有 常无嗜酸嗜碱细胞 正常 增多NAP 强阳性 活性Ph（-）（+）治疗 随原发病治愈而消失 需特殊治疗而缓解,三、类白血病反应,相似处：脾大、血象中WBC，出现幼粒细胞鉴别点：多数WBC30109/L NAP阳性 外周血中见幼红，泪滴样红细胞易见 骨髓穿刺干抽 Ph染色体（-）骨髓活检网状纤维染色阳性,四、骨髓纤维化,一、白细胞淤滞症的紧急处理白细胞单采羟基脲化疗水化碱化尿液,【治疗】,二、化学治疗 只能达到血液学缓解，不改变生存期 化疗同时水化、碱

7、化尿液，口服别嘌醇，防止尿酸性肾病,（一）羟基脲：首选化疗药 DNA合成抑制剂，作用于晚阶段及成熟粒细胞 起效快，持续时间短，需小剂量维持。（二）白消安（马利兰）：作用于早期祖细胞 23周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-4周 在WBC20109 L 时宜停药，稳定后小量维持或停药 副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制（三）其他 Ara-C、HHT、靛玉红、CTX等,机制：抑制DNA多聚酶活性和干扰素调节因子的基因表达，从而影响自杀因子(Fas)介导的凋亡增加Ph阳性细胞HLA分子的表达量，有利于抗原递呈细胞和T细胞识别用法：300-500万U/(m2d)，IH或IM，每周3-7次，持续

8、数月至数年,三、-干扰素（IFN-）,常与羟基脲、小剂量Ara-C合用疗效：50-70%血液学完全缓解（HCR）10-26%显著细胞遗传学缓解（MCR，骨髓Ph阳性细胞35%），但BCR-ABL融合基因仍阳性 副作用：发热、流感样症状扑热息痛、苯海拉明减轻症状，部分病人仍需减量或停药与Ara-C合用提高有效率,机制：为2-苯胺嘧啶衍生物，特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖也能抑制另外两种酪氨酸激酶c-kit和血小板衍化生长因子（PDGF-R）的活性适用症：CP、AP、BP/BC-干扰素治疗失败或不能耐受副作用：恶心、呕吐、腹泻

9、、水肿、皮疹、骨髓抑制,四、伊马替尼,Treatment-imatinib,CP,AP and BP/BC 400mg/d,600mg/d and 800mg/d,预后,化疗后中位生存期约39-47个月，5年生存率为2535%。8年生存率为817%。影响CML的主要预后因素：初诊时预后风险积分；治疗方式；病程演变。治疗方法：首选IM和Allo-SCT，其次IFNAra-c，最后是HU。,慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病,Chronic lymphocytic leukemia,Concept of CLL,是一种单克隆性小淋巴细胞疾病，细胞以正常或高于正常速率复制增殖，大量积聚在骨髓、血液、

10、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。这类细胞形态学上类似成熟淋巴细胞，但免疫学不成熟、功能不全。绝大多数起源于B细胞。,Clinical manifestations,多为老年人，中位年龄65岁，男女比例2：1起病：缓慢。多没有自觉症状。全身症状：乏力、发热、盗汗、体重减轻。6080%有淋巴结，轻度肝、脾肿大其他：50%有皮肤病变；食欲减退,晚期可出现贫血、血小板减少和粒细胞减少。免疫功能减退，常并发感染。常出现自身免疫现象：Evans综合征、自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等。终末期可出现幼淋巴细胞白血病、Richter综合征和第2肿瘤。,Laborator

11、y examination,PB：WBC增多。LC占50%以上，绝对值5109/L（持续4周以上）。幼稚细胞少见。多数患者外周血涂片可见破损细胞。晚期病人可有贫血和PLT减少。,Laboratory examination,Bone marrow：增生明显或极度活跃，淋巴细胞40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系细胞减少，伴有溶血时幼红细胞可代偿性增生。immunology：B淋巴细胞，CD5阳性。chromosome：1/31/2有核型异常。,Diagnosis,外周血中持续性单克隆性淋巴细胞大于5109/L；骨髓中小淋巴细胞40%；免疫学表面标志。,Differential dia

12、gnosis,淋巴瘤细胞白血病：淋巴瘤病史。传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症：病毒感染有关，淋巴细胞随感染控制恢复正常。,Clinical stage by Rai,0 期：淋巴细胞增多。期：淋巴细胞增多，加上淋巴结肿大。期：伴有肝或脾肿大。期：伴有贫血。期：伴有血小板减少。,treatment,No medicine for 0-2 stage，review。Chemotherapy for the following condition：weight loss 10%、Extreme fatigue、fever2w、night sweat；Progressive splenome

13、galy or spleen pain；lymph nodes enlarged or diameter 10cm；lymphocyte proliferation，50%in 2 months，or double in less 6 months；after hormone therapy,useless for AIHA and ITP；bone marrow failure,Chemotherapy,苯丁酸氮芥：48mg/m2d，连用48周。氟达拉宾：2530mg/m2d,连续3天，每4周重复一次。,Prognosis,临床分期：中位生存期如下 0期：150个月；期：101个月；期：71

14、个月；期，期：19个月骨髓活检：结节型：115个月；弥漫性：34个月,男性，28岁，因左上腹肿块进行性肿大就诊。体检：肝肋下2cm。脾肋下4cm。血红蛋白140g/L，白细胞120109/L，血小板200109/L。本例最可能诊断为 A肝硬化脾功能亢进 B急性粒细胞白血病 C慢性粒细胞白血病 D类白血病反应 E骨髓纤维化,慢性粒细胞白血病与类白血病反应最主要的区别是 A外周血白细胞计数高 B外周血可见中幼粒、晚幼粒细胞 C脾大 DPh染色体阳性 E骨髓检查：粒细胞增生活跃,5.慢粒患者，WBC65109/L，巨脾，出现左上腹剧痛，诊断最可能是A 急性胰腺炎B 肺梗死C 心绞痛D 脾梗死脾周炎E 肾结石,12.慢粒最突出的特征是A 粒细胞显著增多，脾明显肿大B 乏力，低热，多汗C 腹胀，食后饱胀D 肝肿大E 骨痛明显,慢粒白血病的临床特点A、脾脏显著肿大为主，并有腹胀，低热，乏力B、纵隔淋巴结肿大C、易出血贫血D、容易并发感染E、低热、无汗,患者男，29岁，高热、咳嗽、咳黄痰一周，查白细胞4010的9次方/L，哪项与慢粒白血病不符A、外周血有幼稚细胞出现B、血小板计数正常或略增多C、骨髓中可见大量幼稚细胞及嗜酸嗜碱粒细胞D、NAP活性增高E、骨髓增生极度活跃,