申请表清真食品113.docx

1、申请表清真食品113编号： xxx 字 xxx 号清真标识牌申领审批表 申领商户名称： XXXXXXXXX 申 领 人（法人）： XXXXXXXXXX 甘南州民族事务委员会 制填表须知1、认真、工整填写登记表并粘贴相应人员照片；2、申请人需提交本人（法人）和关键岗位从业人员身份证复印件；3、申请人本人（法人）为非食用清真食品公民的，需提交与主要管理人员和监督人员签订的聘任合同复印件；3、由州民族事务委员会委托的州伊斯兰教协会监制，或由相关有认证资质的清真食品认证机构认证的，提交清真食品监制证或认证证书复印件；4、本表一式二份，县（市）民族宗教事务局存档一份，报州民族事务委员会存档一份。法 人

2、或负 责 人xxx性 别xx民 族xxx照片身 份证 号 xxxxx联 系电 话xx住 址x xx商户名称x经营地址 xxxx 商户性质企 业 个体工商户员 工总 数xx食 用 清 真食 品 少 数民族员工数x食 用 清 真食品少数民族员工比例行业类别餐饮服务 生产加工 畜禽屠宰 流通批发 经营范围xxx经营场所面积x主要货源情况商品（原材料）名称供货单位（产地）x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx主要管理人员情况表（必须至少有一名食用清真食品少数民族公民）主要管理人员xx性 别民 族照片职 务xx聘 任期 限x

3、身 份证 号xx联 系电 话xxx住 址 xxx备 注xxxxxxx清真食品监督人员情况表（必须是食用清真食品少数民族公民）监督员xxx性 别xx民 族xxx照片职 务xx聘 任期 限 xxx身 份证 号xxxxx联 系电 话住 址 xxxx备 注xxxx主要管理人员情况表（必须至少有一名食用清真食品少数民族公民）主要管理人员xxx性 别民 族照片职 务xxx聘 任期 限x身 份证 号xx联 系电 话xxx住 址 xx备 注xxx清真食品监督人员情况表（必须是食用清真食品少数民族公民）监督员xx性 别xxxxx民 族x照片职 务聘 任期 限xx身 份证 号联 系电 话xxx住 址xx备 注xx

4、x采购及保管人员情况表（必须是食用清真食品少数民族公民）姓 名xxxx性 别x民 族照片职 务x聘 任期 限x身 份证 号xx联 系电 话xxx住 址xxxx姓 名x性 别民 族照片职 务xxxx聘 任期 限xx身 份证 号xxxxx联 系电 话住 址xxxx姓 名xx性 别民 族照片职 务xxx聘 任期 限x身 份证 号xx联 系电 话xx住 址xx姓 名xxx性 别民 族照片职 务xxx聘 任期 限身 份证 号xxx联 系电 话x住 址xxxxxxxxx姓 名xxx性 别民 族照片职 务聘 任期 限 xxxx身 份证 号x联 系电 话xx住 址xx操作员情况表（必须是食用清真食品少数民族公

5、民）姓 名xx性 别民 族照片职 务xxxx聘 任期 限xx身 份证 号联 系电 话住 址姓 名xxxxx性 别民 族照片职 务聘 任期 限身 份证 号联 系电 话住 址姓 名xx性 别民 族照片职 务聘 任期 限身 份证 号联 系电 话住 址姓 名xxxx性 别民 族照片职 务聘 任期 限身 份证 号联 系电 话住 址姓 名性 别民 族照片职 务聘 任期 限身 份证 号联 系电 话住 址食用清真食品少数民族员工情况表姓名性别民族岗位身份证号联系电话xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx清真食品生产经营产品目录序号产品名称品牌规格备注xxxxxxxxxxxxxxxxx审核人员实地查验意见（县（市）民族宗教局） 经办人：xxx 年 月 日监制单位意见经 办 人： xxx 单位盖章： 年 月 日监制证号： xx 有 效 期： 年 月 日 至 年 月 日县（市）民族宗教局审批意见 审 批 人： 单位盖章： 年 月 日标识牌证号标识牌牌证号： 字第 号标识牌副本号： 字第 号（副本）核 发 日 期： 年 月 日