申请表清真食品113.docx

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申请表清真食品113

编号：

xxx字xxx号

清真标识牌申领审批表

申领商户名称：

XXXXXXXXX

申领人（法人）：

XXXXXXXXXX

甘南州民族事务委员会制

填表须知

1、认真、工整填写登记表并粘贴相应人员照片；

2、申请人需提交本人（法人）和关键岗位从业人员身份证复印件；

3、申请人本人（法人）为非食用清真食品公民的，需提交与主要管理人员和监督人员签订的聘任合同复印件；

3、由州民族事务委员会委托的州伊斯兰教协会监制，或由相关有认证资质的清真食品认证机构认证的，提交清真食品监制证或认证证书复印件；

4、本表一式二份，县（市）民族宗教事务局存档一份，报州民族事务委员会存档一份。

法人或

负责人

xxx

性别

xx

民族

xxx

照

片

身份

证号

xxxxx

联系

电话

xx

住址

x

xx

商户名称

x

经营地址

xxxx

商户性质

企业□

个体工商户□

员工

总数

xx

食用清真

食品少数

民族员工数

x

食用清真

食品少数民

族员工比例

行业类别

餐饮服务□生产加工□畜禽屠宰□流通批发□

经营范围

xxx

经营场所面积

x

主

要

货

源

情

况

商品（原材料）名称

供货单位（产地）

xx

xxx

xxx

xxx

x

xxxxxxxxx

xx

xxxx

xxxx

xx

xx

xxx

x

xxx

xxxx

xxxx

xxxx

xx

主要管理人员情况表（必须至少有一名食用清真食品少数民族公民）

主要管

理人员

xx

性别

民族

照

片

职务

xx

聘任

期限

x

身份

证号

xx

联系

电话

xxx

住址

xxx

备注

xx

xxxxx

清真食品监督人员情况表（必须是食用清真食品少数民族公民）

监督员

xxx

性别

xx

民族

xxx

照

片

职务

xx

聘任

期限

xxx

身份

证号

xxxxx

联系

电话

住址

xxxx

备注

xxxx

主要管理人员情况表（必须至少有一名食用清真食品少数民族公民）

主要管

理人员

xxx

性别

民族

照

片

职务

xxx

聘任

期限

x

身份

证号

xx

联系

电话

xxx

住址

xx

备注

xxx

清真食品监督人员情况表（必须是食用清真食品少数民族公民）

监督员

xx

性别

xxxxx

民族

x

照

片

职务

聘任

期限

xx

身份

证号

联系

电话

xxx

住址

xx

备注

xxx

采购及保管人员情况表（必须是食用清真食品少数民族公民）

姓名

xxxx

性别

x

民族

照

片

职务

x

聘任

期限

x

身份

证号

xx

联系

电话

xxx

住址

xxxx

姓名

x

性别

民族

照

片

职务

xxxx

聘任

期限

xx

身份

证号

xxxxx

联系

电话

住址

xxxx

姓名

xx

性别

民族

照

片

职务

xxx

聘任

期限

x

身份

证号

xx

联系

电话

xx

住址

xx

姓名

xxx

性别

民族

照

片

职务

xxx

聘任

期限

身份

证号

xxx

联系

电话

x

住址

xxxxxxxxx

姓名

xxx

性别

民族

照

片

职务

聘任

期限

xxxx

身份

证号

x

联系

电话

xx

住址

xx

操作员情况表（必须是食用清真食品少数民族公民）

姓名

xx

性别

民族

照

片

职务

xxxx

聘任

期限

xx

身份

证号

联系

电话

住址

姓名

xxxxx

性别

民族

照

片

职务

聘任

期限

身份

证号

联系

电话

住址

姓名

xx

性别

民族

照

片

职务

聘任

期限

身份

证号

联系

电话

住址

姓名

xxxx

性别

民族

照

片

职务

聘任

期限

身份

证号

联系

电话

住址

姓名

性别

民族

照

片

职务

聘任

期限

身份

证号

联系

电话

住址

食用清真食品少数民族员工情况表

姓名

性别

民族

岗位

身份证号

联系电话

xxxx

xx

xxxxxxxxxxxx

xxxxxx

xxxxxxxxxx

xxx

xxx

xxxxx

xxxxxxxxxx

xxx

xxx

清真食品生产经营产品目录

序号

产品名称

品牌

规格

备注

xxx

xxx

xxxxx

xxxxxx

审核人员实地查验意见

（县（市）民族宗教局）

经办人：

xxx

年月日

监制单位意见

经办人：

xxx单位盖章：

年月日

监制证号：

xx

有效期：

年月日

至年月日

县（市）民族宗教局

审批意见

审批人：

单位盖章：

年月日

标识牌证号

标识牌牌证号：

字第号

标识牌副本号：

字第号（副本）

核发日期：

年月日