关于进一步推进省级新农合按病种付费doc.docx

1、关于进一步推进省级新农合按病种付费doc关于进一步推进省级新农合按病种付费工作的通知各市、县（市、区）卫生计生委，各统筹地区新农合经办机构，各省级医院：随着按病种付费支付方式改革的不断推进，部分按病种付费的规定已不符合实际情况。在省级医院申请基础上，结合新农合省级平台数据分析结果，根据动态管理原则，现就进一步推进省级新农合按病种付费工作通知如下。一、省级按病种付费病种推广至所有省级医院（一）除白血病（14岁）、脑瘫（6周岁以内）、儿童听力障碍等疾病的收治医院和报销方案等不做调整外，其他省级按病种付费病种推广至所有省级定点医院，并执行统一的病种定额标准。（二）取消所有省级按病种付费的年度结算次数

2、限制，取消重性精神病按床日付费年度结算次数限制。二、调整部分病种按病种付费费用定额标准（一）将省级29个病种的按病种付费定额进行调整（附件1），其中定额上调的病种20个，下调定额的9个病种。定额调整后的病种新农合支付比例和个人自付比例维持不变。（二）苯丙酮尿症（18岁）参合年度累计补偿封顶调整为2万元。白内障（ZDZ002）患者外科手术治疗(ZLFS00338)使用非球面、多焦、可调节人工晶体不纳入按病种付费范围。三、做好按病种付费有关规定调整的准备工作（一）各市、县（市、区）应同时对相应病种定额标准进行调整。原则上，市级继续参照省级定额标准的90%左右、县级按照市级定额标准的90%左右调整定

3、额标准。（二）各统筹地区管理经办机构、各定点医院要及时做好信息系统更新维护工作，保障调整后的按病种付费规定顺利实施。（三）调整后的定额标准，从2018年10月1日开始执行。原则上以患者出院时间为准。附件:1. 部分调整定额的省级新农合按病种付费病种信息表2. 2010-2018年全省省级新农合按病种付费病种信息总表 安徽省卫生计生委 2018年9月3日附件1. 部分调整定额的省级新农合按病种付费病种信息表序号疾病名称系统编码主要治疗方式系统编码原定额标准（万元）调整后定额标准（万元）基金支付比例（%）原基金支付定额（万元）调整后基金支付定额（万元）患者自付比例（%）医疗救助支付金额（万元）医疗

4、救助基金支付比例（%）备 注调低定额标准病种，共9个。1颈椎病（脊髓型）ZDZ048颈前路减压植骨固定ZLFS000933.83.370%2.662.3130%2重度膝关节骨关节炎ZDZ111全膝关节置换术（双侧）ZLFS001209.28.970%6.446.2330%含人工膝关节膝关节费用。3重度膝关节骨关节炎ZDZ111全膝关节置换术（单侧）ZLFS001195.24.470%3.643.0830%含人工膝关节膝关节费用。4退变性脊柱侧弯ZDZ925腰椎融合加内固定手术治疗。ZLFS008858770%5.64.930%5颅内动脉瘤ZDZ203单纯弹簧圈栓塞术。病种范围限制为直径1.5c

5、m, hunt-hess分级级以内单个颅内动脉瘤。含常规出院带药费用；不包含术后长期药物治疗费用。ZLFS00888131070%9.1730%6颅内动脉瘤ZDZ203支架（球囊）辅助弹簧圈栓塞术。病种范围限制为直径1.5cm, hunt-hess分级级以内单个颅内动脉瘤。含常规出院带药费用；不包含术后长期药物治疗费用。ZLFS00889151270%10.58.430%7冠心病（复杂危重型） ZDZ1164冠状动脉旁路移植术。冠心病（复杂危重型）是指是指患者符合以下条件中的一项或几项：年龄75岁，心功能级以上。包含使用与不使用球囊反博。ZLFS010051613.570%11.29.4530

6、%8心脏瓣膜病变（复杂危重型）ZDZ1165人工瓣膜置换或成形术。心脏瓣膜病变（复杂危重型）是指是指患者符合以下条件中的一项或几项：心功能级以上。左心室6.5cm,左心房6.5cm。包含单瓣膜与双瓣膜。使用生物瓣膜者退出按病种付费。ZLFS01006131270%9.18.430%9胃癌（复杂危重型）ZDZ1158外科手术治疗。胃癌（复杂危重型）是指胃癌外科手术治疗患者行肝脏、结肠、脾脏、胰腺、十二指肠、食管等一种或一种以上脏器部分切除。包含开放手术方式、经腹腔镜手术方式。ZLFS003386.2565%4.033.2535%调高定额标准病种，共20个。1儿童先天性心脏病（3-14岁）ZDZ0

7、92外科手术治疗ZLFS003383.84.650%1.92.330%0.9220%2腰椎滑脱症ZDZ100腰椎融合术（单节段）ZLFS0016144.370%2.83.0130%含钉棒、融合器等内固定材料费用。3主动脉夹层动脉瘤ZDZ113外科开胸手术治疗ZLFS00066232770%16.118.930%不含腔内隔绝支架治疗。4胆管结石ZDZ357外科手术治疗ZLFS003382.42.740%0.961.0860%含肝内、肝外胆管内结石。5胆囊炎/胆囊结石ZDZ356外科手术治疗ZLFS003381.11.340%0.440.5260%含胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉。6前列腺增生ZDZ0

8、67外科手术治疗ZLFS003381.7240%0.680.860%7肾癌ZDZ074外科手术治疗ZLFS003382.52.640%11.0460%8肾结石ZDZ075外科手术治疗，包括肾结石、肾盂结石，不包括膀胱结石。ZLFS0033822.140%0.80.8460%9单纯性孔源性视网膜脱离ZDZ360外科手术治疗（外路）ZLFS004490.50.640%0.20.2460%外路是指巩膜扣带术等。10单纯性孔源性视网膜脱离ZDZ360外科手术治疗（内路）ZLFS004501.31.5540%0.520.6260%内路是指玻璃体视网膜联合术等。11腰椎间盘突出症ZDZ420经椎间孔镜单纯

9、腰椎间盘髓核摘除术。ZLFS002121.82.650%0.91.350%12肝衰竭ZDZ937人工肝支持的内科综合治疗。包括各种因素导致的各种类型的肝衰竭在感染科（传染病科）治疗且住院时间20天、人工肝次数3次的住院患者。ZLFS009078.51050%4.25550%13心脏瓣膜病变合并房颤ZDZ923人工瓣膜置换或成形术（单瓣膜）加房颤射频消融术。ZLFS0088281370%5.69.130%14心脏瓣膜病变合并房颤ZDZ923人工瓣膜置换或成形术（双瓣膜）加房颤射频消融术。ZLFS00883111470%7.79.830%15视网膜脱离合并白内障ZDZ1157白内障超声乳化摘除加玻

10、璃体视网膜联合术。包含晶体费用。患者使用非球面、多焦、可调节人工晶体不纳入按病种付费范围。ZLFS009821.71.850%0.850.950%16主动脉夹层动脉瘤（B型）ZDZ1168主动脉夹层腔内隔绝微创手术治疗。包含诊断费用及单个或多个覆膜支架费用。ZLFS0099112.51670%8.7511.230%17胃癌ZDZ367外科手术治疗（开放手术方式）ZLFS006443.9460%2.342.440%18胃癌ZDZ367外科手术治疗（经腔镜手术方式）ZLFS006454.44.760%2.642.8240%19结肠癌ZDZ368外科手术治疗（开放手术方式）ZLFS006443.54

11、.360%2.12.5840%20直肠癌ZDZ369外科手术治疗（经腔镜手术方式）ZLFS006454.14.560%2.462.740%附件2. 2010-2018年全省省级新农合按病种付费病种信息总表序号疾病名称系统编码主要治疗方式系统编码定额标准（万元）调整后定额标准（万元）基金支付比例（%）基金支付定额（万元）调整后基金支付定额（万元）患者自付比例（%）医疗救助支付金额（万元）医疗救助基金支付比例（%）备 注1型糖尿病性肾脏病ZDZ1259中西医结合治疗，住院日5天。ZLFS011560.9不变40%0.36不变60%2型糖尿病性周围神经病变ZDZ1260中西医结合治疗，住院日5天。Z

12、LFS011560.8不变40%0.32不变60%3HER2阳性乳腺癌ZDZ1181含单抗的一线联合化疗。每位HER2阳性乳腺癌患者最多享受12次住院按病种付费。ZLFS01001按实际费用不变50%实际费用0.5不变50%4IgA肾病ZDZ941肾脏活检加内科综合治疗。住院日7天，行肾脏活检术及肾脏病理学检查的患者纳入按病种付费范围。ZLFS009110.9不变40%0.36不变60%5I型/型糖尿病ZDZ353内科综合治疗ZLFS003730.9不变40%0.36不变60%并发症住院，住院日5 天。6艾滋病机会性感染ZDZ140内科综合治疗。住院天数10天。ZLFS003731.7不变70

13、%1.19不变30%7白内障ZDZ002外科手术治疗ZLFS003380.65不变40%0.26不变60%限单眼手术患者，含人工晶体费用。患者使用非球面、多焦、可调节人工晶体不纳入按病种付费范围8白内障（复杂危重型）ZDZ1155白内障超声乳化摘除加人工晶体植入术。白内障（复杂危重型）是指患者符合下列条件中的一项或几项：无晶体眼行人工晶体悬吊术，合并青光眼同时行小梁切除手术，合并葡萄膜炎行虹膜拉钩辅助，合并晶体脱位或高度近视同时行囊膜张力环植入，合并黄斑变性、糖尿病视网膜病变等眼底疾病。先天性白内障同时行前段玻璃体切除术。不含白内障（双侧）患者。患者使用非球面、多焦、可调节人工晶体不纳入按病种

14、付费范围。ZLFS00194 1不变50%0.5不变50%9白内障（双侧）ZDZ1156白内障超声乳化摘除加人工晶体植入术。双眼白内障同时手术，包含但不限于双眼先天性白内障、双眼老年性白内障。患者使用非球面、多焦、可调节人工晶体不纳入按病种付费范围。ZLFS00194 1.5不变50%0.75不变50%10苯丙酮尿症（18岁）ZDZ928低苯丙氨酸专用食品门诊治疗。包含针对本病的门诊检查费用；凭（限）安徽省省、市级妇幼健康服务机构（原妇幼保健机构）门诊病历处方发票，回统筹地区新农合经办机构办理报销；参合年度累计补偿封顶2万元。ZLFS00896实际费用不变65%实际费用*0.65不变35%11

15、鼻窦恶性肿瘤ZDZ1282外科手术治疗。不含修复治疗。ZLFS003381.8不变60%1.08不变40%12鼻咽癌ZDZ620精确放疗加同步化疗。ZLFS006208不变50%4不变50%13鼻咽癌ZDZ620局部晚期辅助化疗或晚期姑息化疗。ZLFS011650.76不变50%0.38不变50%14鼻中隔偏曲ZDZ362外科手术治疗ZLFS003380.7不变40%0.28不变60%15扁桃体腺样体肥大ZDZ933扁桃体伴腺样体切除术。ZLFS009011不变40%0.4不变60%16病窦或二度型/三度房室传导阻滞ZDZ148永久性起搏器植入术（单腔）ZLFS003723不变70%2.1不变

16、30%17病窦或二度型/三度房室传导阻滞ZDZ148永久性起搏器植入术（双腔）ZLFS003764.6不变70%3.22不变30%18病毒性脑炎ZDZ146儿内科综合治疗，住院日5天。不含静脉丙种球蛋白费用。ZLFS004460.8不变40%0.32不变60%19不稳定性心绞痛ZDZ959介入治疗（1枚支架）。ZLFS011734.1不变60%2.46不变40%20不稳定性心绞痛ZDZ959介入治疗（2枚及以上支架）。ZLFS011745.4不变60%3.24不变40%21川崎病（急性发热性粘膜皮肤淋巴结综合征）ZDZ1186儿内科综合治疗，住院日5天。ZLFS004461.5不变50%0.7

17、5不变50%22喘息性支气管炎ZDZ1050儿内科综合治疗，住院日5天。ZLFS004460.6不变40%0.24不变60%23垂体腺瘤ZDZ012垂体腺瘤切除术（使用导航）ZLFS000223.1不变70%2.17不变30%含修补材料费；严格按照规范化诊疗方案，规范使用导航。24垂体腺瘤ZDZ012垂体腺瘤切除术（不使用导航）ZLFS000212.7不变70%1.89不变30%含修补材料费；严格按照规范化诊疗方案，规范使用导航。25唇裂（6岁）ZDZ154首次整复手术治疗(含单侧、双侧)ZLFS003320.4不变60%0.24不变40%限首次整复手术治疗，二期矫形手术新农合不予报销。26大

18、肠癌伴肝转移ZDZ1283行血管内介入治疗（动脉灌注化疗或动脉化疗栓塞术）和局部肝转移灶微波消融治疗（单根消融针），不包括肝转移灶局部碘125粒子植入术及多根消融针的肝转移灶微波消融。ZLFS011752.2不变60%1.32不变40%27大脑凸面脑膜瘤ZDZ927脑膜瘤切除术（不使用神经导航）。ZLFS008904.8不变70%3.36不变30%28大脑凸面脑膜瘤ZDZ927脑膜瘤切除术（使用神经导航）。ZLFS008915.3不变70%3.71不变30%29带状疱疹ZDZ156内科综合治疗。限皮肤科住院患者。ZLFS003730.5不变40%0.2不变60%30单纯性孔源性视网膜脱离ZDZ

19、360外科手术治疗（外路）ZLFS004490.50.640%0.20.2460%外路是指巩膜扣带术等。31单纯性孔源性视网膜脱离ZDZ360外科手术治疗（内路）ZLFS004501.31.5540%0.520.6260%内路是指玻璃体视网膜联合术等。32胆管结石ZDZ357外科手术治疗ZLFS003382.42.740%0.961.0860%含肝内、肝外胆管内结石。33胆管结石ZDZ357联合肝叶切除的外科手术治疗。ZLFS008944.3不变70%3.01不变30%34胆囊炎/胆囊结石ZDZ356外科手术治疗ZLFS003381.11.340%0.440.5260%含胆囊炎、胆囊结石、胆囊

20、息肉。35胆总管结石ZDZ016经内镜逆行性胆管取石术(ERCP)。ZLFS006132.5不变40%1不变60%36短暂性脑缺血发作ZDZ136内科综合治疗。病种范围包含颈内动脉系统TIA、椎基底动脉系统TIA、后循环缺血、脑动脉供血不足、椎基底动脉供血不足等不同名称的疾病诊断。住院日7天。两次住院间隔时间15天。不含介入治疗。ZLFS003730.7不变40%0.28不变60%37多发性骨髓瘤ZDZ159不含蛋白酶体抑制剂的一线联合化疗（使用特殊检查）。特殊检查是指PET-CT、FISH检测等2项检查。住院天数5天。ZLFS009991.5不变50%0.75不变50%38多发性骨髓瘤ZDZ

21、159不含蛋白酶体抑制剂的一线联合化疗（不使用特殊检查）。特殊检查是指PET-CT、FISH检测等2项检查。住院天数5天。ZLFS009980.5不变50%0.25不变50%39多发性骨髓瘤ZDZ159含蛋白酶体抑制剂的一线联合化疗。含使用与不使用PET-CT、FISH等特殊检查。凡联合使用来那度胺或脂质体阿霉素的联合化疗方案，当次住院均不列入按病种付费范围。安医大四附院不执行此病种按病种付费。ZLFS01000按实际费用不变50%实际费用0.5不变50%40恶性血液系统疾病（14岁）ZDZ924自体造血干细胞移植。恶性血液系统疾病含白血病、骨髓增生异常综合症、淋巴瘤、骨髓瘤等。患者入院年龄1

22、4岁。ZLFS0000913不变70%9.1不变30%41恶性血液系统疾病（14岁）ZDZ924异基因造血干细胞移植（亲缘不合、非亲缘）。恶性血液系统疾病含白血病、骨髓增生异常综合症、淋巴瘤、骨髓瘤等，但除外慢粒 (已列入重大疾病)。患者入院年龄14岁。不含供者源费及院外配型、检测检验、运输、储存等费用。ZLFS0000735不变70%24.5不变30%42恶性血液系统疾病（14岁）ZDZ924异基因造血干细胞移植（亲缘相合）。恶性血液系统疾病含白血病、骨髓增生异常综合症、淋巴瘤、骨髓瘤等，但除外慢粒 (已列入重大疾病)。患者入院年龄14岁。不含供者源费及院外配型、检测检验、运输、储存等费用。

23、ZLFS0000822不变70%15.4不变30%43恶性肿瘤 ZDZ705螺旋断层放疗系统（Tomo Therapy）放射治疗。ZLFS01002按实际费用不变50%实际费用0.5不变50%44腭裂（6岁）ZDZ283首次整复手术治疗（含完全、不完全）ZLFS003320.6不变60%0.36不变40%限首次整复手术治疗，二期矫形手术新农合不予报销。45儿童孤独症（7岁）ZDZ931门诊康复训练。含康复综合评定、认知知觉功能障碍训练、言语训练、引导式教育、手功能训练等。训练周期须2个月（工作日训练, 训练项目日均达到5个），凭康复医疗机构门诊康复训练小结和发票，回统筹地区经办机构报销；享受儿

24、童抢救性康复等项目补助的，项目期间的费用，不列入门诊按病种付费范围。年度累计补偿封顶0.6万元。康复医疗机构含省级医院及省残疾人康复研究中心。ZLFS00898实际治疗天数*100元不变50%实际治疗天数*50元不变实际治疗天数*50元46儿童先天性心脏病（3-14岁）ZDZ092外科手术治疗ZLFS003383.84.650%1.92.330%0.9220%47儿童先天性心脏病（3-14岁）ZDZ092介入治疗ZLFS006252.5不变50%1.25不变30%0.520%48儿童先天性心脏病（3岁以下）ZDZ090外科手术治疗ZLFS003384不变50%2不变30%0.820%49儿童先天性心脏病（3岁以下）ZDZ090介入治疗ZLFS006252.8不变50%1.4不变30%0.5620%50儿童智力障碍（7岁）ZDZ930门诊康复训练。含康复综合评定、认知知觉功能障碍训练、言语训练、引导式教育、手功能训练等。训练周期须2个月（工