关于进一步推进省级新农合按病种付费doc.docx
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关于进一步推进省级新农合按病种付费doc
关于进一步推进省级新农合按病种付费
工作的通知
各市、县（市、区）卫生计生委，各统筹地区新农合经办机构，各省级医院：
随着按病种付费支付方式改革的不断推进，部分按病种付费的规定已不符合实际情况。
在省级医院申请基础上，结合新农合省级平台数据分析结果，根据动态管理原则，现就进一步推进省级新农合按病种付费工作通知如下。
一、省级按病种付费病种推广至所有省级医院
（一）除白血病（≤14岁）、脑瘫（6周岁以内）、儿童听力障碍等疾病的收治医院和报销方案等不做调整外，其他省级按病种付费病种推广至所有省级定点医院，并执行统一的病种定额标准。
（二）取消所有省级按病种付费的年度结算次数限制，取消重性精神病按床日付费年度结算次数限制。
二、调整部分病种按病种付费费用定额标准
（一）将省级29个病种的按病种付费定额进行调整（附件1），其中定额上调的病种20个，下调定额的9个病种。
定额调整后的病种新农合支付比例和个人自付比例维持不变。
（二）苯丙酮尿症（＜18岁）参合年度累计补偿封顶调整为2万元。
白内障（ZDZ002）患者外科手术治疗（ZLFS00338）使用非球面、多焦、可调节人工晶体不纳入按病种付费范围。
三、做好按病种付费有关规定调整的准备工作
（一）各市、县（市、区）应同时对相应病种定额标准进行调整。
原则上，市级继续参照省级定额标准的90%左右、县级按照市级定额标准的90%左右调整定额标准。
（二）各统筹地区管理经办机构、各定点医院要及时做好信息系统更新维护工作，保障调整后的按病种付费规定顺利实施。
（三）调整后的定额标准，从2018年10月1日开始执行。
原则上以患者出院时间为准。
附件:
1.部分调整定额的省级新农合按病种付费病种信息表
2.2010-2018年全省省级新农合按病种付费病种信息总表
安徽省卫生计生委
2018年9月3日
附件1.部分调整定额的省级新农合按病种付费病种信息表
序号
疾病名称
系统编码
主要治疗方式
系统编码
原定额标准（万元）
调整后定额标准（万元）
基金支付比例（%）
原基金支付定额（万元）
调整后基金支付定额（万元）
患者自付比例（%）
医疗救助支付金额（万元）
医疗救助基金支付比例（%）
备注
调低定额标准病种，共9个。
1
颈椎病（脊髓型）
ZDZ048
颈前路减压植骨固定
ZLFS00093
3.8
3.3
70%
2.66
2.31
30%
2
重度膝关节骨关节炎
ZDZ111
全膝关节置换术（双侧）
ZLFS00120
9.2
8.9
70%
6.44
6.23
30%
含人工膝关节膝关节费用。
3
重度膝关节骨关节炎
ZDZ111
全膝关节置换术（单侧）
ZLFS00119
5.2
4.4
70%
3.64
3.08
30%
含人工膝关节膝关节费用。
4
退变性脊柱侧弯
ZDZ925
腰椎融合加内固定手术治疗。
ZLFS00885
8
7
70%
5.6
4.9
30%
5
颅内动脉瘤
ZDZ203
单纯弹簧圈栓塞术。
病种范围限制为直径≤1.5cm,hunt-hess分级Ш级以内单个颅内动脉瘤。
含常规出院带药费用；不包含术后长期药物治疗费用。
ZLFS00888
13
10
70%
9.1
7
30%
6
颅内动脉瘤
ZDZ203
支架（球囊）辅助弹簧圈栓塞术。
病种范围限制为直径≤1.5cm,hunt-hess分级Ш级以内单个颅内动脉瘤。
含常规出院带药费用；不包含术后长期药物治疗费用。
ZLFS00889
15
12
70%
10.5
8.4
30%
7
冠心病（复杂危重型）
ZDZ1164
冠状动脉旁路移植术。
冠心病（复杂危重型）是指是指患者符合以下条件中的一项或几项：
①年龄≥75岁，②心功能Ⅱ级以上。
包含使用与不使用球囊反博。
ZLFS01005
16
13.5
70%
11.2
9.45
30%
8
心脏瓣膜病变（复杂危重型）
ZDZ1165
人工瓣膜置换或成形术。
心脏瓣膜病变（复杂危重型）是指是指患者符合以下条件中的一项或几项：
①心功能Ⅲ级以上。
②左心室≥6.5cm,③左心房≥6.5cm。
包含单瓣膜与双瓣膜。
使用生物瓣膜者退出按病种付费。
ZLFS01006
13
12
70%
9.1
8.4
30%
9
胃癌（复杂危重型）
ZDZ1158
外科手术治疗。
胃癌（复杂危重型）是指胃癌外科手术治疗患者行肝脏、结肠、脾脏、胰腺、十二指肠、食管等一种或一种以上脏器部分切除。
包含开放手术方式、经腹腔镜手术方式。
ZLFS00338
6.2
5
65%
4.03
3.25
35%
调高定额标准病种，共20个。
1
儿童先天性心脏病（3-14岁）
ZDZ092
外科手术治疗
ZLFS00338
3.8
4.6
50%
1.9
2.3
30%
0.92
20%
2
腰椎滑脱症
ZDZ100
腰椎融合术（单节段）
ZLFS00161
4
4.3
70%
2.8
3.01
30%
含钉棒、融合器等内固定材料费用。
3
主动脉夹层动脉瘤
ZDZ113
外科开胸手术治疗
ZLFS00066
23
27
70%
16.1
18.9
30%
不含腔内隔绝支架治疗。
4
胆管结石
ZDZ357
外科手术治疗
ZLFS00338
2.4
2.7
40%
0.96
1.08
60%
含肝内、肝外胆管内结石。
5
胆囊炎/胆囊结石
ZDZ356
外科手术治疗
ZLFS00338
1.1
1.3
40%
0.44
0.52
60%
含胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉。
6
前列腺增生
ZDZ067
外科手术治疗
ZLFS00338
1.7
2
40%
0.68
0.8
60%
7
肾癌
ZDZ074
外科手术治疗
ZLFS00338
2.5
2.6
40%
1
1.04
60%
8
肾结石
ZDZ075
外科手术治疗，包括肾结石、肾盂结石，不包括膀胱结石。
ZLFS00338
2
2.1
40%
0.8
0.84
60%
9
单纯性孔源性视网膜脱离
ZDZ360
外科手术治疗（外路）
ZLFS00449
0.5
0.6
40%
0.2
0.24
60%
外路是指巩膜扣带术等。
10
单纯性孔源性视网膜脱离
ZDZ360
外科手术治疗（内路）
ZLFS00450
1.3
1.55
40%
0.52
0.62
60%
内路是指玻璃体视网膜联合术等。
11
腰椎间盘突出症
ZDZ420
经椎间孔镜单纯腰椎间盘髓核摘除术。
ZLFS00212
1.8
2.6
50%
0.9
1.3
50%
12
肝衰竭
ZDZ937
人工肝支持的内科综合治疗。
包括各种因素导致的各种类型的肝衰竭在感染科（传染病科）治疗且住院时间≥20天、人工肝次数≥3次的住院患者。
ZLFS00907
8.5
10
50%
4.25
5
50%
13
心脏瓣膜病变合并房颤
ZDZ923
人工瓣膜置换或成形术（单瓣膜）加房颤射频消融术。
ZLFS00882
8
13
70%
5.6
9.1
30%
14
心脏瓣膜病变合并房颤
ZDZ923
人工瓣膜置换或成形术（双瓣膜）加房颤射频消融术。
ZLFS00883
11
14
70%
7.7
9.8
30%
15
视网膜脱离合并白内障
ZDZ1157
白内障超声乳化摘除加玻璃体视网膜联合术。
包含晶体费用。
患者使用非球面、多焦、可调节人工晶体不纳入按病种付费范围。
ZLFS00982
1.7
1.8
50%
0.85
0.9
50%
16
主动脉夹层动脉瘤（B型）
ZDZ1168
主动脉夹层腔内隔绝微创手术治疗。
包含诊断费用及单个或多个覆膜支架费用。
ZLFS00991
12.5
16
70%
8.75
11.2
30%
17
胃癌
ZDZ367
外科手术治疗（开放手术方式）
ZLFS00644
3.9
4
60%
2.34
2.4
40%
18
胃癌
ZDZ367
外科手术治疗（经腔镜手术方式）
ZLFS00645
4.4
4.7
60%
2.64
2.82
40%
19
结肠癌
ZDZ368
外科手术治疗（开放手术方式）
ZLFS00644
3.5
4.3
60%
2.1
2.58
40%
20
直肠癌
ZDZ369
外科手术治疗（经腔镜手术方式）
ZLFS00645
4.1
4.5
60%
2.46
2.7
40%
附件2.2010-2018年全省省级新农合按病种付费病种信息总表
序号
疾病名称
系统编码
主要治疗方式
系统编码
定额标准（万元）
调整后定额标准（万元）
基金支付比例（%）
基金支付定额（万元）
调整后基金支付定额（万元）
患者自付比例（%）
医疗救助支付金额（万元）
医疗救助基金支付比例（%）
备注
1
Ⅱ型糖尿病性肾脏病
ZDZ1259
中西医结合治疗，住院日≥5天。
ZLFS01156
0.9
不变
40%
0.36
不变
60%
2
Ⅱ型糖尿病性周围神经病变
ZDZ1260
中西医结合治疗，住院日≥5天。
ZLFS01156
0.8
不变
40%
0.32
不变
60%
3
HER2阳性乳腺癌
ZDZ1181
含单抗的一线联合化疗。
每位HER2阳性乳腺癌患者最多享受12次住院按病种付费。
ZLFS01001
按实际费用
不变
50%
实际费用×0.5
不变
50%
4
IgA肾病
ZDZ941
肾脏活检加内科综合治疗。
住院日≥7天，行肾脏活检术及肾脏病理学检查的患者纳入按病种付费范围。
ZLFS00911
0.9
不变
40%
0.36
不变
60%
5
I型/Ⅱ型糖尿病
ZDZ353
内科综合治疗
ZLFS00373
0.9
不变
40%
0.36
不变
60%
并发症住院，住院日≥5天。
6
艾滋病机会性感染
ZDZ140
内科综合治疗。
住院天数≥10天。
ZLFS00373
1.7
不变
70%
1.19
不变
30%
7
白内障
ZDZ002
外科手术治疗
ZLFS00338
0.65
不变
40%
0.26
不变
60%
限单眼手术患者，含人工晶体费用。
患者使用非球面、多焦、可调节人工晶体不纳入按病种付费范围
8
白内障（复杂危重型）
ZDZ1155
白内障超声乳化摘除加人工晶体植入术。
白内障（复杂危重型）是指患者符合下列条件中的一项或几项：
①无晶体眼行人工晶体悬吊术，②合并青光眼同时行小梁切除手术，③合并葡萄膜炎行虹膜拉钩辅助，④合并晶体脱位或高度近视同时行囊膜张力环植入，⑤合并黄斑变性、糖尿病视网膜病变等眼底疾病。
⑥先天性白内障同时行前段玻璃体切除术。
不含白内障（双侧）患者。
患者使用非球面、多焦、可调节人工晶体不纳入按病种付费范围。
ZLFS00194
1
不变
50%
0.5
不变
50%
9
白内障（双侧）
ZDZ1156
白内障超声乳化摘除加人工晶体植入术。
双眼白内障同时手术，包含但不限于双眼先天性白内障、双眼老年性白内障。
患者使用非球面、多焦、可调节人工晶体不纳入按病种付费范围。
ZLFS00194
1.5
不变
50%
0.75
不变
50%
10
苯丙酮尿症（＜18岁）
ZDZ928
低苯丙氨酸专用食品门诊治疗。
包含针对本病的门诊检查费用；凭（限）安徽省省、市级妇幼健康服务机构（原妇幼保健机构）门诊病历处方发票，回统筹地区新农合经办机构办理报销；参合年度累计补偿封顶2万元。
ZLFS00896
实际费用
不变
65%
实际费用*0.65
不变
35%
11
鼻窦恶性肿瘤
ZDZ1282
外科手术治疗。
不含修复治疗。
ZLFS00338
1.8
不变
60%
1.08
不变
40%
12
鼻咽癌
ZDZ620
精确放疗加同步化疗。
ZLFS00620
8
不变
50%
4
不变
50%
13
鼻咽癌
ZDZ620
局部晚期辅助化疗或晚期姑息化疗。
ZLFS01165
0.76
不变
50%
0.38
不变
50%
14
鼻中隔偏曲
ZDZ362
外科手术治疗
ZLFS00338
0.7
不变
40%
0.28
不变
60%
15
扁桃体腺样体肥大
ZDZ933
扁桃体伴腺样体切除术。
ZLFS00901
1
不变
40%
0.4
不变
60%
16
病窦或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞
ZDZ148
永久性起搏器植入术（单腔）
ZLFS00372
3
不变
70%
2.1
不变
30%
17
病窦或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞
ZDZ148
永久性起搏器植入术（双腔）
ZLFS00376
4.6
不变
70%
3.22
不变
30%
18
病毒性脑炎
ZDZ146
儿内科综合治疗，住院日≥5天。
不含静脉丙种球蛋白费用。
ZLFS00446
0.8
不变
40%
0.32
不变
60%
19
不稳定性心绞痛
ZDZ959
介入治疗（1枚支架）。
ZLFS01173
4.1
不变
60%
2.46
不变
40%
20
不稳定性心绞痛
ZDZ959
介入治疗（2枚及以上支架）。
ZLFS01174
5.4
不变
60%
3.24
不变
40%
21
川崎病（急性发热性粘膜皮肤淋巴结综合征）
ZDZ1186
儿内科综合治疗，住院日≥5天。
ZLFS00446
1.5
不变
50%
0.75
不变
50%
22
喘息性支气管炎
ZDZ1050
儿内科综合治疗，住院日≥5天。
ZLFS00446
0.6
不变
40%
0.24
不变
60%
23
垂体腺瘤
ZDZ012
垂体腺瘤切除术（使用导航）
ZLFS00022
3.1
不变
70%
2.17
不变
30%
含修补材料费；严格按照规范化诊疗方案，规范使用导航。
24
垂体腺瘤
ZDZ012
垂体腺瘤切除术（不使用导航）
ZLFS00021
2.7
不变
70%
1.89
不变
30%
含修补材料费；严格按照规范化诊疗方案，规范使用导航。
25
唇裂（≤6岁）
ZDZ154
首次整复手术治疗（含单侧、双侧）
ZLFS00332
0.4
不变
60%
0.24
不变
40%
限首次整复手术治疗，二期矫形手术新农合不予报销。
26
大肠癌伴肝转移
ZDZ1283
行血管内介入治疗（动脉灌注化疗或动脉化疗栓塞术）和局部肝转移灶微波消融治疗（单根消融针），不包括肝转移灶局部碘125粒子植入术及多根消融针的肝转移灶微波消融。
ZLFS01175
2.2
不变
60%
1.32
不变
40%
27
大脑凸面脑膜瘤
ZDZ927
脑膜瘤切除术（不使用神经导航）。
ZLFS00890
4.8
不变
70%
3.36
不变
30%
28
大脑凸面脑膜瘤
ZDZ927
脑膜瘤切除术（使用神经导航）。
ZLFS00891
5.3
不变
70%
3.71
不变
30%
29
带状疱疹
ZDZ156
内科综合治疗。
限皮肤科住院患者。
ZLFS00373
0.5
不变
40%
0.2
不变
60%
30
单纯性孔源性视网膜脱离
ZDZ360
外科手术治疗（外路）
ZLFS00449
0.5
0.6
40%
0.2
0.24
60%
外路是指巩膜扣带术等。
31
单纯性孔源性视网膜脱离
ZDZ360
外科手术治疗（内路）
ZLFS00450
1.3
1.55
40%
0.52
0.62
60%
内路是指玻璃体视网膜联合术等。
32
胆管结石
ZDZ357
外科手术治疗
ZLFS00338
2.4
2.7
40%
0.96
1.08
60%
含肝内、肝外胆管内结石。
33
胆管结石
ZDZ357
联合肝叶切除的外科手术治疗。
ZLFS00894
4.3
不变
70%
3.01
不变
30%
34
胆囊炎/胆囊结石
ZDZ356
外科手术治疗
ZLFS00338
1.1
1.3
40%
0.44
0.52
60%
含胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉。
35
胆总管结石
ZDZ016
经内镜逆行性胆管取石术（ERCP）。
ZLFS00613
2.5
不变
40%
1
不变
60%
36
短暂性脑缺血发作
ZDZ136
内科综合治疗。
病种范围包含颈内动脉系统TIA、椎基底动脉系统TIA、后循环缺血、脑动脉供血不足、椎基底动脉供血不足等不同名称的疾病诊断。
住院日≥7天。
两次住院间隔时间≥15天。
不含介入治疗。
ZLFS00373
0.7
不变
40%
0.28
不变
60%
37
多发性骨髓瘤
ZDZ159
不含蛋白酶体抑制剂的一线联合化疗（使用特殊检查）。
特殊检查是指PET-CT、FISH检测等2项检查。
住院天数≥5天。
ZLFS00999
1.5
不变
50%
0.75
不变
50%
38
多发性骨髓瘤
ZDZ159
不含蛋白酶体抑制剂的一线联合化疗（不使用特殊检查）。
特殊检查是指PET-CT、FISH检测等2项检查。
住院天数≥5天。
ZLFS00998
0.5
不变
50%
0.25
不变
50%
39
多发性骨髓瘤
ZDZ159
含蛋白酶体抑制剂的一线联合化疗。
含使用与不使用PET-CT、FISH等特殊检查。
凡联合使用来那度胺或脂质体阿霉素的联合化疗方案，当次住院均不列入按病种付费范围。
安医大四附院不执行此病种按病种付费。
ZLFS01000
按实际费用
不变
50%
实际费用×0.5
不变
50%
40
恶性血液系统疾病（＞14岁）
ZDZ924
自体造血干细胞移植。
恶性血液系统疾病含白血病、骨髓增生异常综合症、淋巴瘤、骨髓瘤等。
患者入院年龄＞14岁。
ZLFS00009
13
不变
70%
9.1
不变
30%
41
恶性血液系统疾病（＞14岁）
ZDZ924
异基因造血干细胞移植（亲缘不合、非亲缘）。
恶性血液系统疾病含白血病、骨髓增生异常综合症、淋巴瘤、骨髓瘤等，但除外慢粒（已列入重大疾病）。
患者入院年龄＞14岁。
不含供者源费及院外配型、检测检验、运输、储存等费用。
ZLFS00007
35
不变
70%
24.5
不变
30%
42
恶性血液系统疾病（＞14岁）
ZDZ924
异基因造血干细胞移植（亲缘相合）。
恶性血液系统疾病含白血病、骨髓增生异常综合症、淋巴瘤、骨髓瘤等，但除外慢粒（已列入重大疾病）。
患者入院年龄＞14岁。
不含供者源费及院外配型、检测检验、运输、储存等费用。
ZLFS00008
22
不变
70%
15.4
不变
30%
43
恶性肿瘤
ZDZ705
螺旋断层放疗系统（TomoTherapy）放射治疗。
ZLFS01002
按实际费用
不变
50%
实际费用×0.5
不变
50%
44
腭裂（≤6岁）
ZDZ283
首次整复手术治疗（含完全、不完全）
ZLFS00332
0.6
不变
60%
0.36
不变
40%
限首次整复手术治疗，二期矫形手术新农合不予报销。
45
儿童孤独症（＜7岁）
ZDZ931
门诊康复训练。
含康复综合评定、认知知觉功能障碍训练、言语训练、引导式教育、手功能训练等。
训练周期须≥2个月（工作日训练,训练项目日均达到5个），凭康复医疗机构门诊康复训练小结和发票，回统筹地区经办机构报销；享受儿童抢救性康复等项目补助的，项目期间的费用，不列入门诊按病种付费范围。
年度累计补偿封顶0.6万元。
康复医疗机构含省级医院及省残疾人康复研究中心。
ZLFS00898
实际治疗天数*100元
不变
50%
实际治疗天数*50元
不变
实际治疗天数*50元
46
儿童先天性心脏病（3-14岁）
ZDZ092
外科手术治疗
ZLFS00338
3.8
4.6
50%
1.9
2.3
30%
0.92
20%
47
儿童先天性心脏病（3-14岁）
ZDZ092
介入治疗
ZLFS00625
2.5
不变
50%
1.25
不变
30%
0.5
20%
48
儿童先天性心脏病（3岁以下）
ZDZ090
外科手术治疗
ZLFS00338
4
不变
50%
2
不变
30%
0.8
20%
49
儿童先天性心脏病（3岁以下）
ZDZ090
介入治疗
ZLFS00625
2.8
不变
50%
1.4
不变
30%
0.56
20%
50
儿童智力障碍（＜7岁）
ZDZ930
门诊康复训练。
含康复综合评定、认知知觉功能障碍训练、言语训练、引导式教育、手功能训练等。
训练周期须≥2个月（工
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