门急诊病历质量考核评分标准.doc

1、 门 （急） 诊 病 历 质 量 考 核 评 价 标 准患者姓名： 科室 ： 医师： 总分:书写项目项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分分值扣 分 及 理 由项目得分一、一般项目 5分 得分:一般项目5一般项目齐全。使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。缺项或未按要求书写0.5 /项 按24小时制记录，急诊就诊时间填写具体到分钟。有过敏史应具体填写，无药物过敏史则填写“无过敏史”未填写过敏史，5诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史5未注明时间，未签名。1 /项二、首诊记录、复诊记录 30分 得分:首诊记录30主诉1.简明扼要，不超过20个字，能导

2、出第一诊断；2.主要症状、体征及持续时间无主诉10主诉不规范2现病史简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。无现病史15病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程5无重要鉴别资料5未记录其它医疗机构名称及诊疗经过3/项既往史既往健康情况，有无与本次疾病有关的病史。无既往史5记录不规范1/处书写项目项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分分值扣 分 及 理 由项目得分复诊记录30复诊记录1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）

3、前应履行知情同意制度；并及时在门急诊病历中记录。无记录20记录不规范5/处未记录新出现的症状与体征及诊疗反应10未履行知情同意制度20同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊，内容记录在病历中。无上级医师或专科医师会诊10门（急）诊抢救记录按住院病历抢救记录书写内容及要求执行，按住院病历考核标准进行考核。三、体格检查 25分 得分:体格检查25简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征；复诊体检重点检查体征变化及新出现的体征。无体征记录25无生命体征5无阳性体征10无重要阴性体征5体征记录不规范2/处复诊时体征变化及新出现的体征未记录5/处四、辅助检查 5分

4、得分: 辅助检查5记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）结果，有无报告单等。未记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查情况5重要检查项目填写不规范。1/处书写项目项目分值检 查 要 求扣 分 标 准扣分分值扣 分 及 理 由项目得分五、初步诊断 10分 得分:初步诊断10诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范。无诊断10诊断不确切，依据不充分5主次排列颠倒2诊断用语不规范3六、诊疗意见 20分 得分:诊疗意见20根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗；处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、剂量和用法；要记录患者的注意事项对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时要求患者签名；应注明是否需要复诊及复诊要求。处理不合理、不正确20书写不规范2/处注意事项记录不全面3患者拒绝的检查或治疗未予记录，无患者签名10未注明复诊及复诊要求3七、医师签名 5分 得分:医师签名5医师签名应清晰、可辨。医师未签名5签名无法辨认2医师须签全名，要求与药剂科留样保持一致。签名不规范5说明：1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。 2.评价总分100分，病历等级评价：75分为合格病历；75分为不合格病历。