门急诊病历质量考核评分标准.doc
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门（急）诊病历质量考核评价标准
患者姓名：
科室：
医师：
总分:
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
一、一般项目5分得分:
一
般
项
目
5
一般项目齐全。
使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
缺项或未按要求书写
0.5/项
按24小时制记录，急诊就诊时间填写具体到分钟。
有过敏史应具体填写，无药物过敏史则填写“无过敏史”
未填写过敏史，
5
诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。
诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史
5
未注明时间，未签名。
1/项
二、首诊记录、复诊记录30分得分:
首
诊
记
录
30
主
诉
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；
2.主要症状、体征及持续时间
无主诉
10
主诉不规范
2
现
病
史
简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。
诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。
无现病史
15
病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程
5
无重要鉴别资料
5
未记录其它医疗机构名称及诊疗经过
3/项
既
往
史
既往健康情况，有无与本次疾病有关的病史。
无既往史
5
记录不规范
1/处
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
复
诊
记
录
30
复
诊
记
录
1、书写要求在初诊要求上适当简化：
突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。
2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意制度；并及时在门急诊病历中记录。
无记录
20
记录不规范
5/处
未记录新出现的症状与体征及诊疗反应
10
未履行知情同意制度
20
同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊，内容记录在病历中。
无上级医师或专科医师会诊
10
门（急）诊抢救记录按住院病历抢救记录书写内容及要求执行，按住院病历考核标准进行考核。
三、体格检查25分得分:
体
格
检
查
25
简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征；
复诊体检重点检查体征变化及新出现的体征。
无体征记录
25
无生命体征
5
无阳性体征
10
无重要阴性体征
5
体征记录不规范
2/处
复诊时体征变化及新出现的体征未记录
5/处
四、辅助检查5分得分:
辅
助
检
查
5
记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。
包括：
医院名称、检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）结果，有无报告单等。
未记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查情况
5
重要检查项目填写不规范。
1/处
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
五、初步诊断10分得分:
初
步
诊
断
10
诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范。
无诊断
10
诊断不确切，依据不充分
5
主次排列颠倒
2
诊断用语不规范
3
六、诊疗意见20分得分:
诊
疗
意
见
20
根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗；
处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、剂量和用法；
要记录患者的注意事项
对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时要求患者签名；
应注明是否需要复诊及复诊要求。
处理不合理、不正确
20
书写不规范
2/处
注意事项记录不全面
3
患者拒绝的检查或治疗未予记录，无患者签名
10
未注明复诊及复诊要求
3
七、医师签名5分得分:
医
师
签
名
5
医师签名应清晰、可辨。
医师未签名
5
签名无法辨认
2
医师须签全名，要求与药剂科留样保持一致。
签名不规范
5
说明：
1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。
2..评价总分100分，病历等级评价：
≥75分为合格病历；<75分为不合格病历。
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