科教科版评审申请表.docx

1、科教科版评审申请表医院评审申请书医院名称(盖章)：_执业许可证代码：_法定代表人姓名：_医院类别：_医院现有等级：_级_等医院申请等级：_级_等医院隶属关系：_申请日期：_年_月_日国家卫生和计划生育委员会监制医院评审申请书1、医院名称：（中文）（英文）2、医院执业地址：电话：电传：E-mail：3、分支机构名称：执业地址：电话：电传：E-mail：4、董事长姓名：电话：电传：5、监事长姓名：电话：电传：6、院长姓名：电话：电传：7、业务副院长姓名：电话：电传：8、医务处主任姓名：电话：电传：9、护理部主任姓名：电话：电传：10、评审联络员姓名：电话：电传：按照医院标准与实施细则的要求经过认真

2、准备与自我评审（自 年 月 日至 年 月 日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月院长（签字）：日期：一、基本情况11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）111 登记注册类型代码_112 医疗卫生机构类别代码_113 机构分类管理代码_114 行政区划代码_115 单位所在乡镇街道名称_1151 乡镇街道代码_116 设置/主办单位代码_117 政府办医疗卫生机构隶属关系代码_118 单位所在地是否民族自治地方_119 是否分支机构_12 基本信息(Y

3、是，N否)121 地址_122 邮政编码_123 联系电话_124 单位电子邮箱 _125 单位网站域名_126单位成立时间_年_127 法人代表(单位负责人) _128 第二名称是否为社区卫生服务中心_129 下设直属分站(院、所)个数_1291 其中：社区卫生服务站个数_1210 政府主管部门确定的医院级别：（1一级2二级3 级9未定级）_评定的医院等次：（1 甲等2 乙等3 丙等9 未定等）_1211 是否政府主管部门确定的区域医疗中心_区域医疗中心类别（1 综合性2 专科性）_ 级别（1国家2省级3市）_1212 政府主管部门确定的临床重点专科个数：部级_，省级_，市级_1213 年内

4、政府投资的临床重点专科建设项目数：部级_，省级_，市级_1214是否达到建设标准_1215 是否120急救网络覆盖医院_1216 是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地）当年招生人数_其中：全科医生_内：中医类别全科医生_当年在培人数_其中：全科医生_内：中医类别全科医生_当年毕业人数_其中：全科医生_内：中医类别全科医生_1217 是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填）_1218 医保定点医疗机构（1 基本医保定点机构2 新农合定点机构0 非定点机构）_1219 是否与医保经办机构直接结算_1220 是否与新农合经办机构直接结算_1221信

5、息系统建设情况（可多选）_，_，_，_1 标准化电子病历2 管理信息系统3 医学影像(PACS)4 实验室检验0 无二、人力资源（一）年末人员数指 标 名 称卫统表序号单位2013年2014年2015年10月编制人数i20人在岗职工数ii21人卫生技术人员iii211人执业医师iv2111人临床类别21111人中医类别21112人口腔类别21113人公共卫生类别21114人执业助理医师2112人临床类别21121人中医类别21122人口腔类别21123人公共卫生类别21124人执业(助理)医师中：-注册为全科医学专业的人数211251人取得全科医生培训合格证书的人数211252人注册多地点执业

6、的医师数211253人注册护士v2113人其中：助产士21131人药师(士)2114人西药师(士)21141人中药师(士)21142人检验技师(士)2115人影像技师(士)2116人其他卫生技术人员vi2119人其中：见习医师21191人其中：中医211911人其他技术人员vii212人管理人员viii213人工勤技能人员ix214人离退休人员22人其中：年内退休人员221人年内培训情况23人参加政府举办的岗位培训人次数231人接受继续医学教育人数x232人进修半年以上人数233人（二A）人员职称情况指 标 名 称单位2013年2014年2015年10月初级职称人数人中级职称人数人副高级职称人

7、数人正高级职称人数人注：人员职称情况限填写全院所有在岗职工（二B）医师分布情况(注：以下科室名称摘自卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码)临床科室名称2015年10月正高副高中级初级其他合计预防保健科全科医疗科内科外科妇产科妇女保健科儿科小儿外科儿童保健科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科医疗美容科精神科传染科结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科职业病科临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科疼痛科重症医学科医学检验科病理科医学影像科中医科民族医学科中西医结合科其他业务科室(三) 特殊岗位护士分布岗位名称2015年10月高级中级初级合计急诊科其他门诊科室合计重症医学科xii手术

8、室新生儿科其他临床科室合计（四）管理人员明细岗位姓名年龄学历职称医院领导临床科室负责人 各职能部门负责人各职能部门负责人医技辅助科室负责人（五）离职离退休人员指标名称2013年2014年2015年1-10月离职护士离退休人员其中：年内退休人员（六）培训情况指标名称2013年2014年2015年1-10月高级中级初级高级中级初级高级中级初级参加政府举办的岗位培训人次数本院外出进修半年以上人数2635371接受其他医院进修人员数28916三、床位配备指标名称卫统表序号单位2013年2014年2015年1-10月编制床位xii30张实有床位xiii31张其中：特需服务床位xiv311张负压病房床位x

9、v312张实际开放总床日数xvi32日实际占用总床日数xvii33日出院者占用总床日数xviii34日观察床数35张全年开设家庭病床总数(张)xix36张四、房屋及基本建设指标名称卫统表序号单位2013年2014年2015年1-10月占地面积40平方米年末房屋建筑面积xx41平方米其中：业务用房面积xxi411平方米其中：危房面积4119平方米年末租房面积xxii42平方米其中：业务用房面积421平方米本年房屋租金429万元本年批准基建项目43个本年批准基建项目建筑面积431平方米本年实际完成投资额432万元其中：财政性投资4321万元单位自有资金4322万元银行贷款4323万元本年房屋竣工面积xxiii433平方米本年新增固定资产434万元本年因新扩建增