科教科版评审申请表.docx
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科教科版评审申请表
医院评审申请书
医院名称（盖章）：
________________________________________
执业许可证代码：
________________________________________
法定代表人姓名：
________________________________________
医 院 类 别：
________________________________________
医院现有等级：
_____________
级
_____________
等
医院申请等级：
_____________
级
_____________
等
医院隶属关系：
________________________________________
申 请 日 期：
_____
年
_____
月
_____
日
国家卫生和计划生育委员会监制
医院评审申请书
1、医院名称：
（中文）
（英文）
2、医院执业地址：
电话：
电传：
E-mail：
3、分支机构名称：
执业地址：
电话：
电传：
E-mail：
4、董事长姓名：
电话：
电传：
5、监事长姓名：
电话：
电传：
6、院长姓名：
电话：
电传：
7、业务副院长姓名：
电话：
电传：
8、医务处主任姓名：
电话：
电传：
9、护理部主任姓名：
电话：
电传：
10、评审联络员姓名：
电话：
电传：
按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。
本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！
注：
评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月
院长（签字）：
日期：
一、基本情况
11机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）
111登记注册类型代码
______
112医疗卫生机构类别代码
____________
113机构分类管理代码
______
114行政区划代码
____________
115单位所在乡镇街道名称
____________________________________________
1151乡镇街道代码
______
116设置/主办单位代码
______
117政府办医疗卫生机构隶属关系代码
___________
118单位所在地是否民族自治地方
______
119是否分支机构
___________
12基本信息（Y是，N否）
121地址
________________________________________________
122邮政编码
____________
123联系电话
______________________________
124单位电子邮箱_______________________________
125单位网站域名
____________________________________
126单位成立时间
______
年______
127法人代表（单位负责人）
_________________
128第二名称是否为社区卫生服务中心
______
129下设直属分站（院、所）个数
______
1291其中：
社区卫生服务站个数
______
1210政府主管部门确定的医院级别：
（1一级 2二级 3级 9未定级）
______
评定的医院等次：
（1甲等 2乙等 3丙等 9未定等）
______
1211是否政府主管部门确定的区域医疗中心
___
区域医疗中心类别（1综合性 2专科性）
___
级别（1国家 2省级 3市）
____
1212政府主管部门确定的临床重点专科个数：
部级
____
，
省级
____
，
市级
____
1213年内政府投资的临床重点专科建设项目数：
部级
____
，
省级
____
，
市级
____
1214是否达到建设标准
____
1215是否120急救网络覆盖医院
____
1216是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地）
当年招生人数
________
其中：
全科医生
________
内：
中医类别全科医生
________
当年在培人数
________
其中：
全科医生
________
内：
中医类别全科医生
________
当年毕业人数
________
其中：
全科医生
________
内：
中医类别全科医生
________
1217是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填）
____
1218医保定点医疗机构（1基本医保定点机构 2新农合定点机构 0非定点机构）
____
1219是否与医保经办机构直接结算
____
1220是否与新农合经办机构直接结算
____
1221信息系统建设情况（可多选）
____，____，____，____
1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像（PACS） 4实验室检验 0无
二、人力资源
（一）年末人员数
指标名称
卫统表序号
单位
2013年
2014年
2015年10月
编制人数i
20
人
在岗职工数ii
21
人
卫生技术人员iii
211
人
执业医师iv
2111
人
临床类别
21111
人
中医类别
21112
人
口腔类别
21113
人
公共卫生类别
21114
人
执业助理医师
2112
人
临床类别
21121
人
中医类别
21122
人
口腔类别
21123
人
公共卫生类别
21124
人
执业（助理）医师中：
-
-
注册为全科医学专业的人数
211251
人
取得全科医生培训合格证书的人数
211252
人
注册多地点执业的医师数
211253
人
注册护士v
2113
人
其中：
助产士
21131
人
药师（士）
2114
人
西药师（士）
21141
人
中药师（士）
21142
人
检验技师（士）
2115
人
影像技师（士）
2116
人
其他卫生技术人员vi
2119
人
其中：
见习医师
21191
人
其中：
中医
211911
人
其他技术人员vii
212
人
管理人员viii
213
人
工勤技能人员ix
214
人
离退休人员
22
人
其中：
年内退休人员
221
人
年内培训情况
23
人
参加政府举办的岗位培训人次数
231
人
接受继续医学教育人数x
232
人
进修半年以上人数
233
人
（二A）人员职称情况
指标名称
单位
2013年
2014年
2015年10月
初级职称人数
人
中级职称人数
人
副高级职称人数
人
正高级职称人数
人
注：
人员职称情况限填写全院所有在岗职工
（二B）医师分布情况（注：
以下科室名称摘自《卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码》）
临床科室名称
2015年10月
正高
副高
中级
初级
其他
合计
预防保健科
全科医疗科
内科
外科
妇产科
妇女保健科
儿科
小儿外科
儿童保健科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科
皮肤科
医疗美容科
精神科
传染科
结核病科
地方病科
肿瘤科
急诊医学科
康复医学科
运动医学科
职业病科
临终关怀科
特种医学与军事医学科
麻醉科
疼痛科
重症医学科
医学检验科
病理科
医学影像科
中医科
民族医学科
中西医结合科
其他业务科室
（三）特殊岗位护士分布
岗位名称
2015年10月
高级
中级
初级
合计
急诊科
其他门诊科室合计
重症医学科xii
手术室
新生儿科
其他临床科室合计
（四）管理人员明细
岗位
姓名
年龄
学历
职称
医院领导
临床科室负责人
各职能部门负责人
各职能部门负责人
医技辅助科室负责人
（五）离职离退休人员
指标名称
2013年
2014年
2015年
1-10月
离职护士
离退休人员
其中：
年内退休人员
（六）培训情况
指标名称
2013年
2014年
2015年1-10月
高级
中级
初级
高级
中级
初级
高级
中级
初级
参加政府举办的岗位培训人次数
本院外出进修半年以上人数
2
6
3
5
3
7
1
接受其他医院进修人员数
28
9
1
6
三、床位配备
指标名称
卫统表序号
单位
2013年
2014年
2015年
1-10月
编制床位xii
30
张
实有床位xiii
31
张
其中：
特需服务床位xiv
311
张
负压病房床位xv
312
张
实际开放总床日数xvi
32
日
实际占用总床日数xvii
33
日
出院者占用总床日数xviii
34
日
观察床数
35
张
全年开设家庭病床总数（张）xix
36
张
四、房屋及基本建设
指标名称
卫统表序号
单位
2013年
2014年
2015年
1-10月
占地面积
40
平方米
年末房屋建筑面积xx
41
平方米
其中：
业务用房面积xxi
411
平方米
其中：
危房面积
4119
平方米
年末租房面积xxii
42
平方米
其中：
业务用房面积
421
平方米
本年房屋租金
429
万元
本年批准基建项目
43
个
本年批准基建项目建筑面积
431
平方米
本年实际完成投资额
432
万元
其中：
财政性投资
4321
万元
单位自有资金
4322
万元
银行贷款
4323
万元
本年房屋竣工面积xxiii
433
平方米
本年新增固定资产
434
万元
本年因新扩建增
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