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1、产科技术产科腹部四步触诊法目的：检查子宫大小、了解胎产式、胎先露、胎方位，是否入盆。要求：孕妇排空膀胱，检查者两手温暖。孕妇头高仰卧位，双腿略屈曲稍分开-使腹部放松。检查者站在孕妇右侧，检查者先面向孕妇，做四步手法再面向孕妇足端。步骤：第一步手法：检查者两手置于宫底，以两手指腹相对交替轻推-判断在宫底部的胎儿部分。胎头-硬而圆，有浮球感胎臀-软而宽，不规则第二步手法；检查者两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻按压，交替进行-判断胎背（向前、向侧、向后）及肢体胎背-平坦饱满胎肢可变、不平第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露，左右推动-进一步证实是否胎头或胎

2、臀，先露是否入入盆。先露可左右推动-未入盆先露部不可推动-已入盆第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按-进一步核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。产科阴道检查适应症：肛诊不清楚、产程异常、疑有脐带先露或脐带脱垂。准备：排空膀胱；洗手穿无菌衣；严格外阴消毒、铺巾。体位：膀胱截石位内容：宫口扩张程度、宫颈软度、有无水肿、宫颈与先露是否紧贴。触清矢状缝及囟门，确定胎位，判断先露高低，了解宫缩时先露是否有下降趋势，测量中骨盆，最后决定分娩方式。人工破膜适应症：胎位正常无明显头盆不称；已临产，宫缩乏力、产程异常；足月，有妊娠并发症治疗无效，宫颈已成熟，胎头已

3、入盆；羊水过多，有压迫症状。准备：宫颈Bishop评分，估计其成熟度。洗手穿无菌衣服。严格外阴消毒、铺巾。排空膀胱。体位：膀胱截石位。步骤：1、外阴消毒、铺巾。2、术者以左手伸入阴道内，右手持破膜钳，钳端在左手食、中指的指引下送至阴道内，并置于羊膜囊表面。3、在无宫缩时，钳破羊膜。注意：破膜前、后听胎心。2、观察孕妇的一般情况，记录羊水量、性状。3、破膜后12小时尚未结束分娩，用抗菌素预防感染。会阴切开与缝合适应证：宫口全开，能阴道分娩，初产妇会阴过紧、会阴体过高、胎儿过大；初产妇施行阴道手术如胎吸、产钳、臀助产、臀牵引等；早产儿；母儿有病理情况急需结束分娩者体位：膀胱截石位。麻醉：局麻或阴道

4、神经阻滞麻醉。 步骤：1、阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后，术者于宫缩时以左手中、食两指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁引剪开方向并保护胎头不受损伤。2、右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧40-50方向切开会阴（会阴高度膨隆时就为60-70），切口长约4-5厘米。注意事项：1、阴道粘膜与皮肤切口和长度一致。2、会阴切开后出血较多，可用纱布压迫止血，必要时钳夹结扎止血。止血一定要彻底。3、胎盘娩出后，分层缝合，用0号肠线间断缝合阴道粘膜及提肛肌。皮内或间断缝合皮肤。松紧适度。间断缝合皮肤须5天拆线。人工剥离胎盘术适应症：胎盘15-30分钟未娩出；胎儿娩出后有活动性出血。准备：重新消毒外阴，更换手术衣

5、及手套，必要时导尿；度冷丁50-100mg肌注。体位：膀胱截石位。步骤：1、一手牵脐带，另一手沿脐带手指并拢呈圆锥状直接伸入宫腔，摸清胎盘附着部位。2、手掌面向着胎盘母体面，手指并拢以手掌尺侧缘以“裁纸状”缓慢将胎盘从边缘开始逐渐自子宫壁分离。3、另手在腹部按压宫底。待确认胎盘已全部剥离方可取出胎盘。4、取出后立即肌注子宫收缩剂。注意事项：1、操作必须轻柔，避免暴力强行剥离或用手抓挖子宫壁穿破子宫。2、若找不到疏松的剥离面，不能分离者，可能是植入性胎盘，不应强行剥离。3、取出的胎盘需立即仔细检查是否完整，若有缺损应再次以手伸入宫腔清除残留胎盘及胎膜，但应尽量减少进入宫腔的次数。4、必要时送病检

6、。5、认真记录手术经过。6、抗菌素预防感染。7、必要时B超检查。宫腔填塞适应症：宫缩乏力引起的产后出血。准备：重新消毒外阴，更换手术衣及手套；准备无菌纱条及无齿卵圆钳，宫缩剂；开放静脉通道。麻醉：一般不用麻醉，个别可用镇静剂或全麻。体位：膀胱截石位。步骤：器械填塞法。1、助手在腹部固定宫底。2、术者左手进入阴道作指引，右手持卵圆钳，夹纱条的一端进入宫腔，从宫底的一逐步向外，均匀填满宫腔。同法继续填满宫颈和阴道。注意事项：1、应用宫缩剂及抗菌素。2、术后留置导尿管。3、术后24小时取出纱条，取出时应用宫缩剂。4、注意宫底高度、子宫大小的变化，警惕因填塞不紧，纱布条仅填塞于子宫下段，宫腔内继续出血

7、，但阴道未见出血的止血假象子宫动脉结扎术适应证 宫缩乏力引起的产后出血，经各种治疗无效，胎盘早剥致子宫卒中胎头吸引术适应证：第二产程延长；产科合并症和并发症，要缩短第二产程者。准备：准备好新生儿抢救、器械及药品；通知新生儿医师，以协助抢救新生儿；常规消毒，导尿；要有相应的宫缩；阴道检查须胎头双顶径达坐骨棘水平以下；初产妇、行会阴切开术。麻醉：阴部神经阻滞及局麻。体位：膀胱截石位。步骤： 若为枕后位或枕横位，可先徒手转胎头。以左手撑开阴道壁，右手持吸引器，经阴道后壁送入，并使其与胎儿头部紧贴。一手固定吸引器，另一手沿吸引器边缘触摸，了解有无阴道壁或宫颈组织夹入。用注射器抽气形成负压后，钳夹胶皮管

8、。继之胎头形成产瘤。 检查胎头吸引器与胎头间无产道软组织夹后，开始牵引。先向下向外协助胎头俯屈。当胎头枕部达耻骨联合下方时，逐步向上向外牵引，使胎头逐步仰伸。待双顶径娩出后，解除负压，取下胎头吸引器，胎额、鼻及颏相继娩出。注意事项：1、检查产道，常规缝合会阴。2、检查并处理新生儿有无产伤。3、酌情应用抗生素。产钳术 适应证：同胎吸。颏前位或臀位后出头困难者。 准备：准备好新生儿抢救器械及药品。通知新生儿科医师，以协助抢救新生儿。常规消毒，导尿。初产妇行会阴切开术。若为枕后位或枕横位则先徒手转胎头，使矢状缝与骨盆出口前后径方向一致。 麻醉：单侧或双侧阴部神经阻滞及局麻。 体位：膀胱截石位 步骤：

9、产钳分左右两叶，操作时左手握左叶，置入产妇盆腔的左侧，右叶反之。手术分为产钳的置入、合拢、牵引与下钳几个步骤。术前必须导尿。现以枕前位的产钳术为例介绍。置入置入前先检查器械。先放钳的左叶，后放右叶，才能扣合。用左手握右叶，涂上润滑剂，右手作引导，缓缓送入阴道。儿头位置低者，用食、中二指作引导即可；位置较高者，须将手的大部分伸入阴道作引导。开始置入时，钳与地面垂直，钳的凹面向着会阴部，经阴道后壁轻轻插入，在右手的引起下，顺骨盆的弯度慢慢前进，边进边移向骨盆左侧，放到胎头的左侧面。放妥后取出右手，此时叶柄与地面平行，可用左手的无名指及小指托住或由助手托住。然后以同样方法，用右手握产钳的右叶，在左手

10、的引导下慢慢送入阴道，置于儿头的右侧面。合拢如两叶放置适当，即可顺利合拢，否则可略向前后上下移动使其合拢，并使两柄间始终保持约一指尖宽的距离，不要紧靠，以免过度压迫胎头。若合拢不易，表示放置不妥，应取出重放。合拢后注意听胎心音，倘有突变，说明可能扣合过紧或因夹住脐带所致，应松开详细检查。牵引及下钳置入左叶，合拢后如胎心音正常，可开始牵引。牵引应在阵缩时进行，用力应随宫缩而逐渐加强，再渐渐减弱。阵缩间歇期间应松开产钳，以减少儿头受压，并注意听胎心音，牵引方向随儿头的下降而改变。开始钳柄与地面平行（头位置较高者，应稍向下牵引），当枕部出现于耻骨弓下方，会阴部明显膨隆时，可改用单手缓缓向上提，助儿头

11、仰伸娩出。儿头“着冠”后，可取下产钳。取钳顺序与置入时相反，先下右叶，再下左叶，然后用手助儿头娩出。要注意保护会阴。注意：1取膀胱截石位，消毒，铺巾、导尿。2阴道检查确定宫口已开全，产道无异常，胎头已入盆，先露较低，并除外高直后位，额后位或额位。3监测胎心。可有异常，但仍存在。4会阴侧切切口适当加长。5如产钳两叶放置正确一般易于扣合，若扣合困难或滑脱，应取出检查有无异常，重新放置产钳，如再失败应考虑作剖宫产。6要持续而缓缓加力，按杠杆原理沿产道中轴方向牵引，切忌左右摇摆。7产后检查有无产道及胎儿损伤。术后再导尿和肛检，以观察有无膀胱、尿道或直肠的损伤，如有损伤应立即处理。臀助产术适应证：单臀或

12、混合臀先露产妇，无并发症，产力、产道正常，胎心率正常。术前准备1.产妇膀胱截石位，外阴消毒，导尿。2.双侧阴部神经阻滞麻醉。3.初产臀位或会阴较紧的经产妇，须作较大的会阴切开。4.作好新生儿复苏抢救准备。5.准备好后出头产钳。麻醉：局部、会阴神经阻滞麻醉或全麻。体位：膀胱截石位步骤1.堵臀法主要用于完全或不完全臀先露。其要点是适度用力阻止胎足娩出阴道，使宫缩反射性增强，迫使胎臀下降，胎臀与下肢共挤于盆底，有助于宫口和软产道充分扩张。堵臀：见胎儿下肢露于阴道口时，即用一消毒巾盖住阴道口，并用手堵住。每次宫缩时以手掌抵住，防止胎足早期脱出。这样反复宫缩可使胎臀下降，充分扩充阴道，直至产妇向下屏气强

13、烈，手掌感到相当冲力时，即准备助产。娩出臀部：待宫口开全，会阴膨起，胎儿粗隆间径已达坐骨棘以下，宫缩时逼近会阴时，作会阴切开。然后趁一次强宫缩时嘱产妇尽量用力，术者放开手，胎臀及下肢即可可顺利娩出。娩出肩部：术者用治疗巾包住胎臀，双手拇指放在骶部，其余各指握持胎髋部，随着宫缩轻轻牵引并旋转，使骶部边下降边转至正前方，以利双肩进入骨盆入口。此时术者应注意双手勿握胎儿胸腹部，以免损伤内脏。并当脐部娩出时，将脐带轻轻向外拉出数厘米，以免继续牵引时过度牵拉。继续向外、向下牵引胎儿躯干的同时，徐徐将胎背转回原侧位，以使双盲径与骨盆出口前后径一致。于耻骨联合下可见腋窝时即可用下述方法之一娩出胎肩。如欲先娩

14、前肩，术者将胎臀向下牵引，前肩及上肢多可自然娩出，然后举胎体向上，后肩及上肢即可滑出阴道。亦可先娩后肩再娩前肩。如上肢不能自然娩出，术者可以二指进入产道，压迫儿肘部使其弯曲，胎手即可自然娩出。一旦见到胎儿腋部，即将胎儿肩胛外侧缘向胎儿脊柱方向推，胎儿一侧上肢便可经过胎儿前胸自然滑出。按上述任一方法娩出一侧胎肩及上肢后，再将胎体旋转180，在旋转过程中另一肩及上肢即可自然娩出。娩出胎头：将胎背转至前方，使胎头矢状缝与骨盆出口前后径一致，然后用下述两法之一娩出胎头。胎头枕骨达耻骨联合下时，将胎体向母亲腹部方向上举，甚可翻至耻骨联合上，胎头即可娩出。Mauriceau法，将胎体骑跨在术者左前臂上，同

15、时术者左手中指伸入胎儿口中，上顶上腭，示指及无名指附于两侧上颌骨；术者右手中指压低胎头枕部使其俯屈，示指及无名指置于胎儿颈部两侧，先向下牵拉，同时助手在产妇下腹正中向下施以适当压力，使胎儿保持俯屈。当胎儿枕部低于耻骨弓下时，逐渐将胎体上举，以枕部为支点，使胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继娩出。2.扶着法即Bracht法。主要用于单臀先露，即腿直臀位。由于胎儿伸直的下肢与躯干能较好地扩张宫颈及阴道，并保持两壁在胸前交叉，防止上举，故单臀先露在无指征时，勿过早干预，尽量任胎臀自然娩出，至娩出达脐部时使胎背向上，术者两拇指放于胎儿大腿后面，其余四指放于骶部握住胎臀，将胎体上举并轻轻牵引，至双足脱出阴道后

16、，即可按堵臀法娩出胎儿其余部分。 注意：1产后检查软产道，如有宫颈阴道裂伤应即刻缝合。 2检查新生儿有无股骨肱骨骨折及颅内出血。静脉切开适应证1、病情紧急如休克、大出血等，急需快速大量输血、输液而静脉穿刺有困难时。2、需较长时间维持静脉输液，而表浅静脉和深静脉穿刺有困难或已阻塞者。3、施行某些特殊检查如心导管检查、中心静脉压测定等。准备：静脉切开包，液体，利多卡因。麻醉：局麻步骤一般选择四肢表浅静脉切开，最常用的是内踝前或卵圆窝处大隐静脉。以内踝前大隐静脉切开为例。1、患者仰卧位，术侧下肢外旋，静脉切开部位皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，用普鲁卡因或利多卡因作局部麻醉。2、在内踝前上方3cm处，横形

17、切开皮肤，长约22.5cm。3、用小弯止血钳分离皮下组织，将静脉挑出并在静脉下穿过细丝线2根，用1根先结扎静脉远侧端，暂不剪断丝线，留作安置导管时作牵引用。4、牵引远侧丝线将静脉提起，用小剪刀在静脉壁上剪一“V”型切口，以无齿镊夹起切口上唇静脉壁，将静脉切开导管快速插入静脉腔，深约5cm，结扎近侧丝线，并将导管缚牢。将备好之输液器接头与导管连接，观察液体输入是否畅通及有无外渗。5、剪去多余丝线，缝合皮肤切口。用1根皮肤缝线环绕导管结扎固定，以防滑脱。外用无菌敷料覆盖，胶布固定。6、不再使用时，消毒，剪断结扎线，拔出导管，局部加压，覆盖纱布包扎，胶布固定。术后7d拆除皮肤缝线。注意事项1、切口不

18、可太深，以免损伤血管。2、分离皮下组织时应仔细，以免损伤静脉。3、剪开静脉壁时，剪刀口应斜向近心端，且不可太深，以免剪断静脉。4、静脉切开导管插入静脉前，应用无菌生理盐水冲洗干净，并充满液体，以防空气窜入。5、注意无菌技术，慎防感染。导管留置时间一般不超过3d，如系硅胶管，留置时间可稍长。如无禁忌，可每日定时用小剂量肝素溶液冲洗导管。若发生静脉炎，应立即拔管。剖宫产适应证：难产（1） 头盆不称2） 骨产道或软产道异常（3） 胎儿或胎位异常4）脐带脱垂 5）胎儿窘迫：（6） 剖宫产史妊娠并发症比如子痫前期重度、子痫、前置胎盘、胎盘早剥等。妊娠合并症比如某些子宫肌瘤、卵巢肿瘤。某些内外科疾病，如心

19、脏病、糖尿病、肾病等等。某些传染病，如妊娠合并尖锐湿疣或淋病等。步骤：1.消毒步骤同一般腹部手术。2.腹壁切口可采用：下腹纵切口；下腹横切口。包括Pfannenstiel与Joel-cohen切口。进入腹腔后，洗手探查子宫旋转。下段形成及胎先露高低。3.在子宫上下段膀胱反折腹膜交界处下23cm弧形剪开腹膜反折，撕至1112cm.用弯止血钳提起下缘，用手指钝性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。暴露子宫肌壁约68cm. 4.横形切开子宫下段肌壁约3cm长小口，用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约10cm后破膜，羊水吸出后，术者右手从胎头下方进入宫腔，将胎头慢慢托出子宫切口，助手同时压宫底协助娩出胎头。胎头

20、高浮娩头困难者可产钳协助娩出胎头。胎头过低出头有困难时，台下助手戴消毒无菌手套，由阴道向上推胎头助娩。胎头娩出后立即挤出新生儿口鼻粘液。若为臀位，则牵一足或双足，按臀牵引方式娩出胎儿。单臀则不必牵双足，同头位娩出法娩出胎臀，或牵引胎儿腹股沟，以臀助产方式娩出胎儿。5.胎儿娩出后，助手立即在宫底注射缩宫素10U. 6.胎儿娩出后，术者再次清理呼吸道，断脐后较台下。用卵圆钳夹住子宫切口的血窦。7.胎盘可自娩，亦可徒手剥离，查胎盘。胎膜是否完整医学教育罔搜集整理。8.干纱布擦宫腔，用兵号肠线连续全层缝合子宫肌层，注意两边对称。注意子宫收缩情况。9.检查子宫切口无延裂，缝合处无出血后，可不缝合膀胱腹膜

21、反折。10.洗手探查双附件有无异常。11.按不同腹壁切口缝合。注意事项：1术毕应将宫腔及阴道内积血清除。 2术后当日取平卧位，第2日改半卧位。 3术后12h内密切注意子宫收缩及阴道出血情况。 4术后留置导尿管24h。去除导尿管后可适当起床活动。 5酌情补液及应用抗生素预防感染。产科子宫切除术注意事项手术时，必须注意勿损伤输尿管，并尽可能减少失血，为此，术者必须熟悉子宫的局部解剖关系，尤其是血管的分布及输尿管的部位和走向。手术步骤（一）切口取下腹正中切口，从脐下至耻骨联合上缘。（二）缝扎盆漏斗韧带及圆韧带进入腹腔后先探查，了解病变范围。以有齿止血钳夹子宫两角，用作牵引及阻断子宫动脉上行支血流。用

22、7号丝线在距子宫角23cm处缝扎圆韧带，在稍离开盆壁处（以避开输尿管）双重缝扎骨盆漏斗韧带。骨盆漏斗韧带内有卵巢动脉及静脉丛通过，透光下可看到很清楚，须全部缝扎紧。（三）切断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折提起子宫及缝扎线，剪断骨盆漏斗韧带及圆韧带，子宫方面的血流已在宫角处被阻断，故切断韧带时仅有少量回血，一般不需另行钳夹止血。剪开骨盆漏斗韧带与圆韧带之间的阔韧带前叶，向前游离，剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧。（四）游离子宫体用手指沿子宫膀胱间疏松结缔组织平面轻轻将膀胱稍向下分离，显露部分宫颈，再稍分离其两旁组织，可显露子宫动、静脉。在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过。然后剪断宫体两旁阔韧带后叶组

23、织至子宫动脉上方，剪切时多不出血，但应稍离开宫体切断，避免损伤靠近宫体两侧的子宫动脉上行支。至此，宫体即完全游离，两侧仅有少量组织与阴道侧穹窿相连。（五）游离子宫颈适当用手向头侧牵提子宫，用拇指将膀胱进一步推送至宫颈外口水平以下，同时向两边缓缓推挤开输尿管。如注意向两旁探索，可在距宫颈约2cm处扪及一索状物从指尖下滑动，即为输尿管。只要平面准确，推下膀胱多无困难，出血也不多。如有困难，多与进入的平面过深有关，也可能因炎症粘连所致，应查清后再分离。必要时可进行锐性剥离。扪清输尿管所在部位后再处理宫颈两旁组织，对避免损伤输尿管有积极意义。宫颈两旁静脉丛较丰富过分用力推挤有时可损伤静脉管壁引起出血，

24、应注意之。如静脉破裂出血，用纱布压迫片刻多即止血，而钳夹则常使破口扩大，且越来越大，不但不易止血，反易损伤邻近的输尿管。 牵开膀胱，用有齿止血钳一把紧贴宫颈的两侧缘将主韧带（阔韧带基底部组织，内有子宫动静脉通过）及子宫骶骨韧带一并夹紧，这样子宫的血运已基本上被阻断，再向上用力牵提子宫，即可阻断来自阴道方面的少量血流。先切断一侧，用7号或10号丝线缝扎，为安全起见，再将动脉断端用7号线扎一道、同法处理对侧。操作中除有少量子宫回血外，多不出血。一般经此处理后，即可将子宫切除。如宫颈较肥大，可按同法分两步或三步来游离宫颈，最后切除子宫。我们置单钳于宫颈侧，是为了能离输尿管更远一点操作，增加安全性。（

25、六）切除子宫在子宫直肠窝填入纱布垫一块，以吸收可能从阴道漏出的分泌物。提起子宫，切开阴道前穹窿，钳夹并提起阴道前壁，从切口塞入一小块纱布，以防止阴道内积液流出，污染盆腔。然后钳夹宫颈前唇向上提，沿阴道穹窿剪开，切除子宫。环切阴道穹窿时，随时注意将宫颈提起，使既利于剪切，而又不与周围接触，防止污染。每切开一段即将阴道断端夹住，以减少出血，并用以牵引，便于切除子宫后缝合。凡与阴道接触过的器械，用后立即置于污染盆内。（七）缝合阴道断端及盆腔腹膜切去子宫后，用碘酒、酒精棉球涂擦阴道断端，然后用1号或2号铬制肠线作“8”字间断缝合或连续缝合。注意缝好断端的两角。最后，仔细检查两侧输尿管的粗细及蠕动情况以及各缝合点有无出血等。如无异常，先连续缝合盆腔腹膜，然后常规关闭腹腔。术毕从阴道内抽去纱布