住院病历范文.doc

1、- 4 -姓名:张春连 第 页 住院号：2013007814完整住院病历姓名：XXXX出生地：XXXXXXX性别：女职业：务农年龄：XXXX岁入院日期:2013-08-13 16:00民族：汉族记录日期：2013-08-13 17:30婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述主诉：发热、腹痛一天现病史：患者于昨日因天气变化受凉后开始出现下腹部疼痛不适，呈持续性隐痛，喜蹲、喜按，按之疼痛减轻，伴有发热，最高体温达38.9，呈不规则热，无咳嗽、呕吐、腹泻等不适，在当地诊所输液治疗一天（具体用药不祥），症状无明显缓解，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。 起病以来，患者精神、食纳

2、、睡眠差，小便正常，大便未解。既往史：既往体质一般，曾有“肝内胆管结石”病史五年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。系统查询 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛。 循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。 消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变

3、。 血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。个人史：生于原籍，未去过外地久居，无血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，生活起居规律，无不良嗜好，无重大精神创伤史。月经史：13岁初潮，月经规律，经期4-6天

4、，48岁停经，末次月经时间不详，月经量中等，无痛经史，无白带及异味。婚育史：适龄结婚，育有1子2女，配偶及子女均体健，无流产史。家族史：家族成员均体健，否认家族遗传病史及传染病史。体 格 检 查T38.5 P90次/分 R22次/分 BP130/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，急性面容，查体合作。 皮肤黏膜：色泽潮红，弹性减低，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑轻度浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。 淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝淋巴结及腹股沟淋巴结未扪及肿大。 头部及器官 头颅：大小正常，无畸形，无压

5、痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。 眼：无倒睫，无脱眉，双眼睑浮肿，球结膜水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，眼球无突出，运动自如，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm,直接间接对光反射灵敏。 耳：双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。 鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口腔：无异味，唇色红润，无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血，双侧腮腺无肿大。 颈部：颈软，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，无硬结，肋间

6、隙正常，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛，无皮下捻发感。肺脏 视诊：双肺呼吸运动两侧对称，呼吸频率约22次/分，节律规整。 触诊：两侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界右锁骨中线第6肋间，左右腋中线第8肋间，左右肩胛下角第10肋间，双肺移动度约5cm。听诊：双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外0.5cm处，搏动范围直径约1cm，剑突下无异常搏动。 触诊：心尖搏动位置同上，无震颤，摩擦感，抬举样搏动。 叩诊：心脏相对浊音界如下：右（cm）肋间左（cm）2cm2cm2cm4cm3cm6cm/7cm锁骨中线

7、距前正中线10cm,心界向左扩大。 听诊：心率P90次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音，无心包摩擦音。 血管检查：桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常， 无毛细血管搏动和枪击音。 腹部 视诊:腹部无膨隆，腹式呼吸，呼吸频率22次/分，未见腹壁静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波。触诊：腹肌软，脐区压痛，无反跳痛，无肌紧张，无包块、肿块，无液波震颤。脏器触诊:肝脾肋下未触及，双肾未触及，胆囊点无压痛，墨菲征阴性。 叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛. 听诊：肠鸣音5-7次/分，音调适中，无震水音，无血管杂音。 肛门及生

8、殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器发育正常,无畸形，无溃疡，阴毛分布正常，尿道无异常分泌物。 脊柱四肢：无畸形，活动自如，无压痛，强直，瘫痪，肌肉萎缩，骨折，杵状指，无静脉曲张，关节无红肿，无肿胀。 神经系统：生理反射存在，未引出病理反射。 实验室器械检查 2013-8-13本院血常规示：WBC13.7109/L，LY%3.0%，GR%96.6%，HGB117g/L2013-8-13本院小便常规示：蛋白质+12010-8-13本院床旁心电图示：1.窦性心律 2.T波低平2013-8-13本院腹部彩超示：肝内胆管多发性结石（泥沙型）2013-8-13

9、本院腹部平片示：脐区可见一斑片状密度稍高影，考虑肠内容物？其他待排？病史摘要患者张春连，老年女性，70岁，在家务农。因发热、腹痛一天由家属陪同送入我院我科。查体：T38.5，P90次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养良好，急性病容，端坐体位，双眼睑浮肿，球结膜水肿，双肺呼吸音粗，双肺无明显干湿性啰音，心界向左扩大，心率P90次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，无明显杂音，腹平软，脐区有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾未触及，墨菲征阴性，肠鸣音5-7次/分，脊柱四肢无畸形，活动自如。辅助检查：血常规示：WBC13.7109/L，LY%3.0%，GR%96.6%，HGB117g/L；小便常规示：蛋白质+1；床旁心电图示：1.窦性心律 2.T波低平；腹部彩超示：肝内胆管多发性结石（泥沙型）；腹部平片示：脐区可见一斑片状密度稍高影，考虑肠内容物？其他待排？初步诊断：1.急性胃肠炎 2.肝内胆管结石 医师签名：XXXX