住院病历范文.doc

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姓名:

张春连…………………第页………………住院号：

2013007814

完整住院病历

姓名：

XXXX

出生地：

XXXXXXX

性别：

女

职业：

务农

年龄：

XXXX岁

入院日期:

2013-08-1316:

00

民族：

汉族

记录日期：

2013-08-1317:

30

婚姻：

已婚

病史陈述者：

病史由患者本人及家属叙述

主诉：

发热、腹痛一天

现病史：

患者于昨日因天气变化受凉后开始出现下腹部疼痛不适，呈持续性隐痛，喜蹲、喜按，按之疼痛减轻，伴有发热，最高体温达38.9℃，呈不规则热，无咳嗽、呕吐、腹泻等不适，在当地诊所输液治疗一天（具体用药不祥），症状无明显缓解，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。

起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，小便正常，大便未解。

既往史：

既往体质一般，曾有“肝内胆管结石”病史五年余，具体不详。

否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。

无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

系统查询

呼吸系统：

无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛。

循环系统：

偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。

消化系统：

既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。

泌尿生殖系统：

无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。

血液系统：

无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统：

既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。

神经系统：

无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。

关节及运动系统：

无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。

个人史：

生于原籍，未去过外地久居，无血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，生活起居规律，无不良嗜好，无重大精神创伤史。

月经史：

13岁初潮，月经规律，经期4-6天，48岁停经，末次月经时间不详，月经量中等，无痛经史，无白带及异味。

婚育史：

适龄结婚，育有1子2女，配偶及子女均体健，无流产史。

家族史：

家族成员均体健，否认家族遗传病史及传染病史。

体格检查

T38.5℃P90次/分R22次/分BP130/80mmHg

一般情况：

发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，急性面容，查体合作。

皮肤黏膜：

色泽潮红，弹性减低，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑轻度浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。

淋巴结：

耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝淋巴结及腹股沟淋巴结未扪及肿大。

头部及器官

头颅：

大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。

眼：

无倒睫，无脱眉，双眼睑浮肿，球结膜水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，眼球无突出，运动自如，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm,直接间接对光反射灵敏。

耳：

双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。

鼻：

鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口腔：

无异味，唇色红润，无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血，双侧腮腺无肿大。

颈部：

颈软，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：

胸廓无畸形，乳房两侧对称，无硬结，肋间隙正常，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛，无皮下捻发感。

肺脏

视诊：

双肺呼吸运动两侧对称，呼吸频率约22次/分，节律规整。

触诊：

两侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感。

叩诊：

呈清音，肺下界右锁骨中线第6肋间，左右腋中线第8肋间，左右肩胛下角第10肋间，双肺移动度约5cm。

听诊：

双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：

心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外0.5cm处，搏动范围直径约1cm，剑突下无异常搏动。

触诊：

心尖搏动位置同上，无震颤，摩擦感，抬举样搏动。

叩诊：

心脏相对浊音界如下：

右（cm）

肋间

左（cm）

2cm

Ⅱ

2cm

2cm

Ⅲ

4cm

3cm

Ⅳ

6cm

/

Ⅴ

7cm

锁骨中线距前正中线10cm,心界向左扩大。

听诊：

心率P90次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音，无心包摩擦音。

血管检查：

桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，无毛细血管搏动和枪击音。

腹部

视诊:

腹部无膨隆，腹式呼吸，呼吸频率22次/分，未见腹壁静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波。

触诊：

腹肌软，脐区压痛，无反跳痛，无肌紧张，无包块、肿块，无液波震颤。

脏器触诊:

肝脾肋下未触及，双肾未触及，胆囊点无压痛，墨菲征阴性。

叩诊：

移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛.

听诊：

肠鸣音5-7次/分，音调适中，无震水音，无血管杂音。

肛门及生殖器：

无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器发育正常,无畸形，无溃疡，阴毛分布正常，尿道无异常分泌物。

脊柱四肢：

无畸形，活动自如，无压痛，强直，瘫痪，肌肉萎缩，骨折，杵状指，无静脉曲张，关节无红肿，无肿胀。

神经系统：

生理反射存在，未引出病理反射。

实验室器械检查

2013-8-13本院血常规示：

WBC13.7×109/L，LY%3.0%，GR%96.6%，HGB117g/L

2013-8-13本院小便常规示：

蛋白质+1

2010-8-13本院床旁心电图示：

1.窦性心律2.T波低平

2013-8-13本院腹部彩超示：

肝内胆管多发性结石（泥沙型）

2013-8-13本院腹部平片示：

脐区可见一斑片状密度稍高影，考虑肠内容物？

其他待排？

病史摘要

患者张春连，老年女性，70岁，在家务农。

因发热、腹痛一天由家属陪同送入我院我科。

查体：

T38.5℃，P90次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养良好，急性病容，端坐体位，双眼睑浮肿，球结膜水肿，双肺呼吸音粗，双肺无明显干湿性啰音，心界向左扩大，心率P90次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，无明显杂音，腹平软，脐区有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾未触及，墨菲征阴性，肠鸣音5-7次/分，脊柱四肢无畸形，活动自如。

辅助检查：

血常规示：

WBC13.7×109/L，LY%3.0%，GR%96.6%，HGB117g/L；小便常规示：

蛋白质+1；床旁心电图示：

1.窦性心律2.T波低平；腹部彩超示：

肝内胆管多发性结石（泥沙型）；腹部平片示：

脐区可见一斑片状密度稍高影，考虑肠内容物？

其他待排？

初步诊断：

1.急性胃肠炎

2.肝内胆管结石

医师签名：

XXXX