1、失语症筛查表姓名: 性别: 年龄: 病房: 床号: 发病日期: 年 月 日 评价日期: 年 月 日 临床诊断: 利手: 文化程度: 会话言语表现: 理解评价I.口语理解 正确 不正确A. 一步指令1.指给我哪是笔 ( ) ( )2.把勺子拿过来 ( ) ( )3.把杯子扣过来 ( ) ( )4.伸出你的手来 ( ) ( ) 正答 %B. 两步指令1.指给我哪是笔,然后拿起勺子 ( ) ( )2.拿起笔,把它放在杯子的右边 ( ) ( )3.先伸出两个手指,然后把勺子拿起来 ( ) ( )4.把肥皂递给我,然后用手指笔 ( ) ( ) 正答 %C.三步指令 1.把笔放在杯子里,递给我肥皂,再拿起
2、勺子 ( ) ( ) 2.拿起勺子,把它放在肥皂的左边,再把杯子扣过来 ( ) ( ) 3.指给我哪是灯,然后伸出两个手指,再闭上你的眼菁( ) ( ) 4.把笔放在肥皂和杯子之间,拿起勺子,再指你的鼻子( ) ( ) 正答 %II.书面言语理解A.单词理解 1.杯子 ( ) ( ) 2.勺子 ( ) ( ) 3.肥皂 ( ) ( ) 4.笔 ( ) ( ) 正答 %B.句子理解 1.拿起勺子 ( ) ( ) 2.伸出两个手指 ( ) ( ) 3.把勺子放在笔和肥皂之间 ( ) ( ) 4.把杯子放在笔的左边 ( ) ( ) 正答 %III.手语的理解1.杯子-示范用杯子喝水的动作,然后让病人
3、指出摆在他面前用来喝水的物品 ( ) ( )2.笔-示范用笔写字的动作,然后让病人指出你所用来写字的物品 ( ) ( ) 3.肥皂-示范用肥皂洗手的动作,然后让病人指出你用来洗手的物品( ) ( ) 4.饭勺-示范用勺吃饭的动作,然后让病人指出你所用来吃饭的物品 ( ) ( ) 正答 %表达评价I.口语表达A命名1.杯子 ( ) ( )2.笔 ( ) ( )3.勺子 ( ) ( )4.肥皂 ( ) ( ) 正答 % B.复述 1.肥皂 ( ) ( ) 2.天安门广场 ( ) ( ) 3.请给我一支笔 ( ) ( ) 4.他穿过马路走进商店 ( ) ( ) 正答 %C.描述1.杯子 ( ) (
4、)2.笔 ( ) ( )3.勺子 ( ) ( )4.肥皂 ( ) ( ) 正答 % II.书面语表达A. 命名1.杯子 ( ) ( )2.笔 ( ) ( )3.勺子 ( ) ( )4.肥皂 ( ) ( ) 正答 % B.描述1.杯子 ( ) ( )2.笔 ( ) ( )3.勺子 ( ) ( )4.肥皂 ( ) ( ) 正答 % III.手语表达 1.杯子-递给病人勺子,让病人示范它的应用 ( ) ( )2.笔-让病人示范它的应用 ( ) ( ) 3.肥皂-让病人示范它的应用 ( ) ( ) 4.饭勺-让病人示范它的应用 ( ) ( ) 正答 %评价结果理解表达口语书面语手语口语书写一步指令、二步、三步词、句子命名、复述、描述命名、描述、手语100 ()()() ()() () ()()() ()()()75 ()()() ()() () ()()() ()()()50 ()()() ()() () ()()() ()()()25 ()()() ()() () ()()() ()()()0 ()()() ()() () ()()() ()()() 初步诊断及治疗意见 医师签名: