失语症筛查表.doc

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失语症筛查表

姓名：

性别：

年龄：

病房：

床号：

发病日期：

年月日评价日期：

年月日临床诊断：

利手：

文化程度：

会话言语表现：

理解评价

I.口语理解正确不正确

A.一步指令

1.指给我哪是笔（）（）

2.把勺子拿过来（）（）

3.把杯子扣过来（）（）

4.伸出你的手来（）（）

正答%

B.两步指令

1.指给我哪是笔，然后拿起勺子（）（）

2.拿起笔，把它放在杯子的右边（）（）

3.先伸出两个手指，然后把勺子拿起来（）（）

4.把肥皂递给我，然后用手指笔（）（）

正答%

C.三步指令

1.把笔放在杯子里，递给我肥皂，再拿起勺子（）（）

2.拿起勺子，把它放在肥皂的左边，再把杯子扣过来（）（）

3.指给我哪是灯，然后伸出两个手指，再闭上你的眼菁（）（）

4.把笔放在肥皂和杯子之间，拿起勺子，再指你的鼻子（）（）

正答%

II.书面言语理解

A.单词理解

1.杯子（）（）

2.勺子（）（）

3.肥皂（）（）

4.笔（）（）

正答%

B.句子理解

1.拿起勺子（）（）

2.伸出两个手指（）（）

3.把勺子放在笔和肥皂之间（）（）

4.把杯子放在笔的左边（）（）

正答%

III.手语的理解

1.杯子----示范用杯子喝水的动作，然后让病人指出摆在他面前用来喝水的物品

（）（）

2.笔----示范用笔写字的动作，然后让病人指出你所用来写字的物品

（）（）

3.肥皂----示范用肥皂洗手的动作，然后让病人指出你用来洗手的物品

（）（）

4.饭勺----示范用勺吃饭的动作，然后让病人指出你所用来吃饭的物品

（）（）

正答%

表达评价

I.口语表达

A．命名

1.杯子（）（）

2.笔（）（）

3.勺子（）（）

4.肥皂（）（）正答%

B.复述

1.肥皂（）（）

2.天安门广场（）（）

3.请给我一支笔（）（）

4.他穿过马路走进商店（）（）

正答%

C.描述

1.杯子（）（）

2.笔（）（）

3.勺子（）（）

4.肥皂（）（）正答%

II.书面语表达

A.命名

1.杯子（）（）

2.笔（）（）

3.勺子（）（）

4.肥皂（）（）正答%

B.描述

1.杯子（）（）

2.笔（）（）

3.勺子（）（）

4.肥皂（）（）正答%

III.手语表达

1.杯子----递给病人勺子，让病人示范它的应用（）（）

2.笔----让病人示范它的应用（）（）

3.肥皂----让病人示范它的应用（）（）

4.饭勺----让病人示范它的应用（）（）

正答%

评价结果

理解

表达

口语

书面语

手语

口语

书写

一步指令、二步、三步

词、句子

命名、复述、描述

命名、描述、手语

100（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）

75（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）

50（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）

25（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）

0（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）

初步诊断及治疗意见

医师签名：