云南省2014年住院医师规范化培训结业临床技能考核首次病程记录（标准分100分）专业 年级 准考证号 考生姓名 科室： 病案号： 患者姓名： 性别： 床号： 上级医师：正高： 副高： 主治： 住院医师： 入院时间： 年 月 日 出院时间： 年 月 日 住院天数： 天考 核 内 容 及 分 值分值得分备注一、一般项目（2分）：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、入院时间、记录时间2二、主诉（6分）1. 主要症状或体征及持续时间32. 字数（20字以内）13. 与第一诊断相关2三、病例特点（25分）对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，要求重点突出，逻辑性强。内容包括：1. 临床表现特点（15分）2. 实验室及其他辅助检查特点（10分）25四、诊断、诊断依据及鉴别诊断或拟诊讨论（30分）1. 初步诊断102. 诊断依据和鉴别诊断（或拟诊讨论）20五、诊疗计划（25分）针对患者的病情制订出具体明确的检查及治疗措施安排，体现出对患者诊治的整体思路。内容包括：1. 明确诊断的具体检查措施（12分）2. 当下给予的治疗方案（13分）25九、首次病程记录书写的规范性、与问诊查体一致性、错别字等（12分）12总 分100考核用时 分钟考官签名 考核日期 年 月 日 2
升级会员 