省住培结业临床技能考核评分标准首次病程记录.doc
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云南省2014年住院医师规范化培训结业临床技能考核
首次病程记录(标准分100分)
专业年级准考证号考生姓名
科室:
病案号:
患者姓名:
性别:
床号:
上级医师:
○正高:
○副高:
○主治:
○住院医师:
入院时间:
年月日出院时间:
年月日住院天数:
天
考核内容及分值
分值
得分
备注
一、一般项目(2分):
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、入院时间、记录时间
2
二、主诉
(6分)
1.主要症状或体征及持续时间
3
2.字数(20字以内)
1
3.与第一诊断相关
2
三、病例特点
(25分)
对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等,要求重点突出,逻辑性强。
内容包括:
1.临床表现特点(15分)
2.实验室及其他辅助检查特点(10分)
25
四、诊断、诊断依据及鉴别诊断或拟诊讨论
(30分)
1.初步诊断
10
2.诊断依据和鉴别诊断(或拟诊讨论)
20
五、诊疗计划
(25分)
针对患者的病情制订出具体明确的检查及治疗措施安排,体现出对患者诊治的整体思路。
内容包括:
1.明确诊断的具体检查措施(12分)
2.当下给予的治疗方案(13分)
25
九、首次病程记录书写的规范性、与问诊查体一致性、错别字等
(12分)
12
总分
100
考核用时分钟
考官签名考核日期年月日
2