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1、最新儿科学听课笔记儿科学第1节：绪论 年龄分期和各期特点 一、胎儿期孩子在妈妈肚子里的这段时期，受孕最初8周的孕体称为胚胎（还没有成形），8周后到出生前为胎儿，胎儿期是没有肺循环的。二、围生期（围产期）怀孕7个月到出生后7天这段时间为围生期。这个时间小儿开始接触外界，所以这个时间，小儿的发病率，死亡率是最高的。 三、新生儿期 自胎儿娩出脐带结扎至生后28天的时期。这段时间当爸的很辛苦。这段时间小儿的发病率，死亡率也很高，仅次于围生期。（新生儿死亡率最高的，有围生期首选，没有就选新生儿期。）四、婴儿期从出生到1周岁之前为婴儿期，（要妈妈抱着的这段时期）这个时期是小儿生长发育第一次高峰。五、幼儿期

2、自1岁至满3岁之前为幼儿期，快上幼儿园了，会跑会跳，这个时候容易发生意外。五、学龄前期自3周岁至67岁入小学前为学龄前期，在幼儿园这段时期，此期重要特点为智力发育非常快。六、学龄期自入小学始（67）至青春期前为学龄期，在小学这段时期七、青春期青春期：女童12-18岁，男童14-20岁 这是体格发育的第二个高峰。这个时期形成第二性征。第2节：生长发育 小儿生长发育的规律 一、生长发育是连续的，有阶段性的过程 二、各系统器官生长发育不平衡1.神经系统发育-先快后慢2.生殖系统发育较晚先慢后快3.体格发育-快慢快三、生长发育的一般规律生长发育遵循一定的规律，为由上到下（小儿出生后先哭，哭是上面）、由

3、近到远（先胳膊动）、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。 体格生长 一、体格生长的常用指标体格生长是小儿生长发育的一个重要方面，常用的形态指标有体重、身高（长）、头围、胸围等1.体重 是反映儿童与近期营养状况的指标。反映远期营养状况的指标是身高。生理性体重下降：体重下降不超过9%，其它状况良好。无需处理。如果体重下降超过10%或体重下降超过10天未恢复（双10），那就要处理了。出生时体重3kg三个月体重6kg1岁时体重9kg2岁时体重12kg3、6、9、12 四个阶段每次增加3 新生儿出生后前3个月每月增长700800g46个月每月增长500600g612个月每月增长300400g公式

4、：6月龄婴儿体重（kg）出生体重+月龄0.7 712个月龄婴儿体重（kg）6+月龄0.25 1岁12岁体重（kg）年龄2+8这里记住，不管身高、体重、头围都是：生后前三个月=后九个月如：出生时体重为3kg，到3个月为6kg，长了3kg，到1岁为9kg，也长了3kg2.身高（长）3岁以前仰卧测量为身长，3岁后站立测量为身高出生时身长为50cm1岁时身长为75cm2岁时身长为87cm（50、75、87一定要记住）212岁身高公式：年龄 7+753.头围 经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度为头围。出生时头围34cm1岁时头围46cm2岁时头围48cm5岁时头围50cm 记有3个50（出生时身长50

5、5岁头围50 出生时脐带50）四个阶段除了第一个阶段增加了12cm外都是增加2cm4.胸围 小儿出生时头比胸大，胸围比头围小12cm 为32cm 1岁时胸围=头围 为46cm公式：212岁胸围=头围+年龄-1cm二、骨骼发育（一）颅骨的发育1.前囟：呈菱形，出生时为12cm。1岁1岁半闭合。关闭早见于头小，过晚见于佝偻、甲状腺功能低下，前囟饱满见于颅内压增高，前囟凹陷见于脱水。2.后囟：呈三角形，出生后68周闭合。（二）脊柱的发育正常人有颈、胸、腰、骶四个生理弯曲 （三抬四翻六会坐，七滚八爬周会走）3个月能抬头时出现颈椎生理弯曲（第一个生理弯曲）6个月后能坐，出现胸椎生理弯曲（第二个生理弯曲）

6、1岁左右开始行走，出现腰椎生理弯曲（第三个生理弯曲）（三）骨化中心 用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄。10岁出齐共10个，29岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数+1（注意在有身高体重的情况下不能用这个来推算年龄）三、牙齿的发育乳牙共有20个，正常乳牙2岁到2岁半出齐。恒牙共有28个（不包括4个智齿），恒牙骨化从新生儿开始，6岁开始萌出，12岁出齐。 运动和语言发育一、运动发育运动功能发育的一般规律是：由上到下、由近到远、由不协调到协调，由粗到精细、准确、灵巧。（跟生长发育一样）三抬四翻六会坐，七滚八爬周会走1.抬头 3个月2.翻身 4

7、个月3.坐 6个月能坐一会，还不稳，7个月就能坐稳了。4.滚 7个月5.爬 8个月6.走 1岁7.跳 2岁二、语言的发育1.出生时会哭 2个月能发出喉音 34个月咿呀发音 56个月发单音 78个月能无意识的发出复音 2岁能简单的表达自己的需要（能说出词组） 3岁能说出简短的小句子第3节：儿童保健 计划免疫与预防接种婴儿必须在1岁内完成卡介苗，脊髓灰质炎三价混合疫苗，百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂（简称百白破三联针），麻疹减毒疫苗和乙型肝炎疫苗等五种疫苗接种的基础免疫（简称五苗防七病）。 这个记不住的话，老师有口决呢，非常好记： 出生乙肝卡介苗 2月脊灰炎症好 345月百白破 8月麻疹岁乙脑

8、刚出生卡介苗，乙肝疫苗（第1次）1个月乙肝疫苗（第2次） 出生乙肝卡介苗2个月脊髓灰质炎糖丸（第1次） 2月脊灰炎症好3个月脊髓灰质炎糖丸（第2次）百白破（第1次） 345月百白破4个月脊髓灰质炎糖丸（第3次）百白破（第2次）5个月百白破（第3次）6个月乙肝疫苗（第3次）8个月麻疹疫苗 8月麻疹1.5-2岁百白破（复种）2岁乙脑疫苗 岁乙脑3岁乙脑疫苗（复种）4岁脊髓灰质炎糖丸（复种）6-7岁麻疹疫苗（复种），百白破（复种）乙脑疫苗*（复种）第4节：营养和营养障碍疾病一、小儿营养基础一、能量能量主要来源于糖类、脂类和蛋白质三大产能营养素，每克供能量分别为4kcal，9kcal，4kcal。 1

9、kcal=4.184KJ1岁以内婴儿总能量约需1l0kcal/（kgd）每长3岁所需的能量减少10kcal。1.基础代谢所需 1岁以内婴儿基础代谢所需能量占总能量的50%，为55kcal/（kg.d）2.食物热力作用 在消化和吸收食物时所需要的能量，其中消化和吸收蛋白质所需要的能量最多。3.活动所需4.排泄丢失5.生长发育所需 这是小儿所独有的，成人没有。每增加1g体重需能量5kcal。二、营养物质和水的需要1.大三营养物质蛋白质、脂类和糖类之间的比例为15%、35%、50%（3个5）2.水：年龄越小，需水量越大，混合膳食约100kcal产生水12ml，婴儿期平均需要量为150ml（kg.d）

10、，以后按每3岁减少25ml（kg.d）推算，12岁后及成人约为50ml（kg.d）3.维生素与矿物质 这两个不能提供能量。维生素分为脂溶性和水溶性的，记住水溶性的为维生素B和C，其它都是脂溶性的，如维生素A、D、E、K。二、婴儿喂养一、母乳喂养母乳是婴儿（尤其是6个月以下的婴儿）最适宜的食物优点：1.营养丰富，易吸收。（1）蛋白质总量虽较少，但其中白蛋白多而酪蛋白少，故在胃内形成凝块小，易被消化吸收（2）含不饱和脂肪酸的脂肪较多 牛乳里饱和脂肪酸多（3）乳糖量多，可促进肠道乳酸杆菌生长 牛乳里甲型乳糖多，引生成大肠杆菌（4）矿物质含量虽与牛乳相同，但其吸收率却高于牛乳5倍，但是人乳里维生素K和

11、D较少，所以小儿出生后都打一针VK来预防。2.初乳：一般指产后4天内的乳汁，对新生儿生长发育和抗感染十分重要3.断奶 一般于1岁左右可完全断奶，最长不超过2岁。二、人工喂养 1.牛奶制品（1）全脂奶粉 按重量1：8或按重量1：4加开水调成，其成分和鲜奶差不多。（2）其它的还有蒸发乳、酸奶、婴儿配方奶粉（3）甜炼乳、麦乳精 由于含糖量太高不宜作为婴儿主食2.奶量计算法 婴儿每日需能量110kcal/kg 全牛奶摄入量估计每日婴儿所需的牛奶总量=体重110 如5kg的婴儿每日所需的牛奶总量为5110=550ml婴儿每日需水分l50ml/kg。 额外的补充水分量：如5kg的婴儿每日所需水的总量为 5

12、150=750ml先前喝了550ml的牛奶，也算水分，但还差200ml，所以需要额外的补充200ml的水分。所以额外的补充水分的公式就为：体重150 - 体重110 婴儿配方奶粉的摄入量估计：1g的配方奶粉供能约为5kcal1ml的配方奶供能约为1kcal如5kg的婴儿所需的配方奶就是婴儿所需能量数 都是550三、过度期食物添加月龄添加辅食13个月汁状食物：菜汤、水果汁46个月泥状食物：米汤、米糊、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥79 个月末状食物：粥、烂面、碎菜、蛋、鱼、肝泥，肉朱、饼干1012个月碎状食物：粥、软饭、烂面条、豆制品、碎菜、碎肉等总结成一句话：支离破碎（汁泥破碎）三、维生素D缺乏性佝偻

13、病 维生素D缺乏性佝偻病-体内维生素D缺乏-钙磷代谢紊乱。（一）病因1.维生素D摄入不足：母乳中含有的维生素D较少2.日光照射不足（题干里出如现在冬季，就说明这个问题）3.维生素D的需要量增加4.食物中钙、磷含量过低或比例不当5.疾病和药物的影响（二）临床表现临床上分：初期、激期、恢复期和后遗症期，初期和激期-活动期。1.初期（早期）：主要表现-神经兴奋性增高：易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗（与季节无关）出现枕秃（烦躁及头部多汗致婴儿常摇头擦枕）2.活动期（激期）：骨骼改变。1岁以前出现：（1）颅骨软化：最典型，出现最早，3-6个月婴儿-激期（2）方颅 ：骨样组织增生所致，7-8个月以上（

14、3）手、足镯：方颅之后，6个月以上的小儿1岁以后出现：（4）前囟增大及闭合延迟 正常前囟闭合1-1.5岁 （5）出牙延迟（6）胸廓畸形：l岁左右小儿，表现：肋骨串珠、肋膈沟（赫氏沟）、鸡胸或漏斗胸。（7）下肢畸形：l岁左右站立行走后小儿，如“o”形腿或“X”形腿（8）血生化和X线表现 ：血清钙，血磷，钙磷乘积常低于30，碱性磷酸酶。X线表现：干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。-激期3.恢复期4.后遗症期 （三）诊断和鉴别诊断血清25-（0H）D3（正常l080ugL）和1,25-（OH）2D3（正常0.030.06ugL）水平在佝偻病初期就已明显降低，-可靠的早期诊断指标。

15、（四）治疗和预防1.预防： （1）胎儿期：多晒太阳、多吃富含维生素D及钙、磷的食物（2）新生儿期：足月儿生2周后-维生素D 400IU/日（预防），一直到2岁； 早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周-补充维生素D 800IU/日（治疗），3个月后改预防量。2.治疗：维生素D制剂口服法：每日给维生素D 0.20.4万IU，连服24周后改为预防量。有并发症-肌注，维生素D3 2030万IU，一般1次即可。四、维生素D缺乏性手足搐搦症本病是因VitD缺乏致血钙离子降低所致，表现：全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛（三大临床表现）等。（一）病因和发病机制本病是因维生素D缺乏致血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴

16、奋性增高引起的。引起血清钙离子浓度降低的原因如下：1.甲状旁腺反应迟钝：主要因素。甲状旁腺的作用-调节钙磷代谢（升钙降磷）。2.PH值：PH值高-钙离子降低。酸中毒时，血钙虽低，但离子钙不低，但酸中毒补纠正后，离子钙就会降低，引起抽搐。（二）临床表现 1、典型发作：血清钙低于1.75mmol/l时出现惊厥、喉痉挛和手足搐搦1）.惊厥：儿科-惊厥：高热惊厥，手足搐搦症：无热惊厥2）.手足搐搦：多见于6个月以上的婴幼儿3）.喉痉挛：严重时可发生窒息，甚至死亡。2、隐匿型：血清钙多在1.75mmol/l-1.88mmol/l1）.面神经征（Chvostek sigh）2）.腓反射3）.陶瑟征（Tro

17、usseau征）记忆：陶腓面（三）诊断和鉴别诊断临床出现反复发作的无热惊厥、手足搐搦或喉痉挛，无其他神经系统体征；血清钙低于1.751.88mmolL（77.5mgdl），或离子钙低于1.0mmolL（4mg/d1）（四）治疗应立即控制惊厥解除喉痉挛，补充钙剂，惊厥反复发作的每日可重复使用钙剂2-3次，直至惊厥停止。五、蛋白质-热能营养不良 临床上分：以能量供应不足为主的消瘦型，以蛋白质供应不足为主的水肿型，介于两者之间的消瘦水肿型。（一）病因：1.喂养或饮食不当2.疾病诱发：最常见的是消化系统疾病或畸形（二）临床表现1.临床表现：体重不增-最先出现，典型，继之体重下降，皮下脂肪逐渐减少或消失

18、。皮下脂肪减少-首先为腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后-面颊部。腹部皮下脂肪层厚度-判断营养不良程度的重要指标之一。2.分度： I度（轻） II度（中）度（重）体重低于正常均值：， 15%-20%25%-40%，40%以上腹部皮褶厚度： 0.8-0.4cm0.4cm以下消失肤张力： 基本正常减低、肌肉松弛 低下，肌肉萎缩精神状态：稍不活泼萎靡或烦躁不安呆滞，反应低下抑制与烦躁交替（三）并发症1.营养性贫血：最多见为营养性缺铁性贫血。2.各种维生素缺乏：常见者为维生素A缺乏毕脱斑3.感染：因为非特异性及特异性免疫功能均低下4.自发性低血糖：常发生于清晨，清晨-突然出然面色苍白，昏迷-呼吸麻痹死

19、亡（四）治疗调整饮食及补充营养物质1.轻度营养不良：热量从80-100kcal/（kgd）开始2.中度营养不良：热量从60-80kcal/（kgd）开始3.重度营养不良：热量从40-60kcal/（kgd）开始注意：越严重补得越少，越慢。促进消化：各种消化酶以助消化，维生素和微量元素，可肌注苯丙酸诺龙第5节：新生儿与新生儿疾病一、新生儿特点与护理（一）新生儿的分类方法1.按胎龄分类：（1）足月儿：指胎龄37周至42周的新生儿。（2）早产儿：指胎龄37周的新生儿，又称未成熟儿。（3）过期产儿：指胎龄42周的新生儿。2.按出生体重分类：正常出生体重儿-指出生体重为25004000g小于2500-低

20、出生体重儿，高于4000-巨大儿（二）正常足月儿和早产儿的外观特点与生理特点1.外观特点早产儿足月儿皮肤绛红，水肿，毳毛多红润，皮下脂肪丰满，毳毛少头头更大，占且身的1/3头大，占全身的1/4头发细而乱，如绒线头分条清楚耳廓软，缺乏软骨，耳舟不清楚软骨发育良好，耳舟成形，直挺乳腺无结节或结节4mm，平匀7mm外生殖器男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱裂；妇婴大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇男婴睾丸已降至阴囊，阴囊皱裂形成；女婴大阴唇发育，可覆盖小阴唇及阴蒂指（趾）甲未达指（趾）尖达到或超过指（趾）尖跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底2.生理特点（1）呼吸系统 ：胎儿肺里充满液体，出生后口鼻挤出了1/3,其

21、余的被毛细血管和淋巴管吸收。吸收延迟-湿肺。肺泡表面活性物质-维持肺张力，妊娠28周-羊水内出现，妊娠35周-羊水内表面活性物质迅速增加。缺乏-肺透明膜病和肺不张。正常成人呼吸频率：16-20次/分。刚出生的婴儿：60-80次/分，1小时后40-50次/分（2）消化系统：婴儿的胃呈水平位，吃多了溢奶；新生儿生后24小时内排出胎便，34天排完。（3）泌尿系统：婴儿出生时肾小球滤过率低，排酸能力低，浓缩功能差不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易造成水肿或脱水症状。（4）造血系统：有两个交叉：年龄高低出生时中性粒细胞淋巴细胞出生后6天淋巴细胞中性粒细胞4-6岁中性粒细胞淋巴细胞（5）神经系统：-发育

22、最快最早。脊髓末端-第三四腰椎下缘，腰椎穿刺应在L4/5间隙进针（成人腰穿一般在L3、4。）（6）体温调节：体温调节很差，容易出现低体温，其原因有：体表面积相对较大、容易散热。体温中枢调节不稳定。棕色脂肪少，产热量少。（7）能量和体液代谢：足月儿每日钠需要量1-2mmol/(kgd)早产儿每日钠需要量3-4mmol/(kgd)3%盐水12ml/kg可提高血钠10mmol/L（三）新生儿的护理1.保暖：（1）暖箱湿度：相对湿度50%60%（2）暖箱温度：1kg的婴儿出生10天以内，需要温度35度 （2斤10天需35）1.5kg的婴儿出生10天以内，需要温度34度 （3斤10天需34） 2kg的婴

23、儿出生2天以内，需要温度34度（4斤2天需34）记忆：2斤小10需35，3斤小10需34，4斤小2也342.喂养 ：吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，每次进食前应抽吸胃内容物，有残留奶（上次喂的奶还有1/3残留在胃里）则减量，如持续仍有残留奶则改用鼻空肠导管。新生儿生后应立即肌注维生素K1 1mg，早产儿连续用3天，以预防新生儿出血症二、新生儿窒息新生儿窒息的本质：缺氧。（一）、临床表现新生儿窒息：Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有效的可靠指标。对生后1分钟内婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等五项指标评分（注意其与体温没有关系），五项指标

24、每项2分，共10分评分越高，表明窒息程度越轻。810分无窒息，47分为轻度窒息，03分为重度窒息。-与体温无关新生儿Apgar评分标准体 征 出生后一分钟内 评分标准0分1分2分心跳次数0=100呼吸无呼吸浅表，哭声弱呼吸佳，哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢活动好弹足底或导管插鼻反应无反应有些动作反应好皮肤颜色紫或白躯干红，四肢紫全身红（二）、治疗1.ABCDE复苏方案：A（airway）：尽量吸净呼吸道黏液。 A是根本B（breathing）：建立呼吸，增加通气 B是关键C（circulation）：维持正常循环，保证足够心搏出量D（drug）：药物治疗。E（evaluation）；进行动态评价

25、。 E贯穿于整个复苏过程之中三、新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）-新生儿窒息后的严重并发症。（一）临床表现：1.轻度：出生24小时内症状最明显，出现神经系统兴奋性改变2.中度：出生24至72小时症状最明显，出现惊厥3.重度：72小时以上症状最明显，出现昏迷（二）治疗1.供氧、纠正酸中毒2.抗惊厥治疗：苯巴比妥：新生儿期止惊-首选药物，负荷量20mg/kg 地西泮-年长儿首选3.脑水肿治疗：首选甘露醇，肺水肿-速尿。大苗老师5月24日第55讲：四、新生儿黄疸血中未结合胆红素过高在新生儿可引起胆红素脑病（核黄疸），常导致死亡和严重后遗症。一、新生儿胆红素代谢特点1.胆红素生成相对

26、较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的2倍多。 新生儿8.8mg（kg.d）， 成人3.8mg（kg.d） 原因如下：（1）红细胞数量过剩（2）红细胞寿命较短（3）旁路胆红素来源较多2.转运胆红素能力不足3.肝功能发育差4.胆红素肠肝循环增加 这里首选要明白胆红素的肠肝循环，胆红素在胆内贮存，进食后分泌到肝内，再通过门静脉进入到肠道，然后再返回到肝脏的循环。由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的结合胆红素还原成胆原素，所以出现生理性的黄疸。二、新生儿生理性和病理性黄疸的鉴别生理性黄疸特点病理性黄疸特点一般情况良好不好黄疸出现时间生后23天生后24小时以内消退时间57天后逐渐消退 2周

27、血清胆红素足月儿221molL（12.9mgdl）早产儿257molL（15mgdl）足月儿221molL（12.9mgdl）早产儿257molL（15mgdl）每日血清胆红素升高85molL（5mgdl）85molL（5mgdl）总结：生理性：一般情况好；2-5日出现；出现晚，消退快（1-2周）；胆红素指标，小于221或12.9。病理性：一般情况差；于24小时内出现；出现早，消退慢（ 2周）；胆红素大于221或12.9。五、新生儿溶血病新生儿溶血病系指母、子血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同族免疫反应而引起的溶血。ABO血型不合最为常见，其次为Rh血型不

28、合。ABO血型不合多数母为O型，子为A或B型(这个必须记住)Rh血型不合，症状较重，主要见于母亲为Rh阴性，子为Rh阳性。一、临床表现1.黄疸 Rh溶血病多在24小时内出现黄疸，而ABO溶血病者多在第23天出现黄疸。2.贫血 由于红细胞被破坏，血色素下降而引起。（以前讲过只要出现黄疸+贫血，就是溶血性贫血）3.肝脾大 肝脾大多见于Rh溶血病，ABO溶血病肝脾大较少。4.胆红素脑病（核黄疸） 为新生儿溶血病的最严重并发症，未结合胆红素（游离胆红素、直接胆红素）通过血脑屏障，与神经组织结合产生胆红素脑病（核黄疸），主要表现为神经系统损害。如嗜睡、反谢减弱、肌张力减低。二、实验室检查与诊断常规检测母

29、、子血型，若母为O型或Rh阴性时应检查父亲血型三、治疗1.光照疗法（首选）：蓝光照射波长420-470；是目前应用最多而安全有效的措施，可以预防核黄疸，但不能阻止溶血的发展，所以只用于症状轻的。2.换血疗法 用于症状重的，只要题干里出现了合并症，就要采用换血。产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68molL（4mgdl），血红蛋白低于120gL，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者（症状严重）；生后12小时内胆红素每小时上升12molL（0.7mgdl）者；总胆红素已达到342molL（20mgdl）者；不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者早产儿儿需采用换血的血清胆红素临界值：这里有个技巧，小儿的体重去掉两个零就是了，如 体重为1500g的早产儿需采用换血的血清胆红素临界值就是15mgdl换血量：一般为患儿血量的2倍（约150180mlkg）Rh溶血病应