深圳市光明新区民办幼儿园注册登记书样表.docx

1、深圳市光明新区民办幼儿园注册登记书样表深圳市光明新区民办幼儿园注册登记书(样表)编号：拟办幼儿园名称： XXXXX幼儿园 详细地址： XXXXXXXX 举办者： XXX （签字或盖章）拟任法定代表人： XXX （签字）拟任园长： XXX （签字）联系电话： 150XXXXXXXX 受理日期：XXXX年XX月XX日 深圳市光明新区公共事业局制（2009年8月）申请者须知 一、在签署文件和填写本申请书前，申请人应当阅读中华人民共和国民办教育促进法、中华人民共和国民办教育促进法实施条例、幼儿园工作规程、幼儿园管理条例、深圳市民办教育管理若干规定和其他教育法规文件，明确享有的权利和应当承担的义务。 二

2、、申请人对其所提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担法律责任。三、申请人提交的文件、证件应当是原件或加盖公章的复印件。四、本书中凡需要签名的地方，需由本人使用钢笔、毛笔或签字笔签名。五、申请人提交的所有登记资料必须清晰、工整，不得涂抹。六、幼儿园注册申请登记书所需的各项文件资料不齐备，审批机关不予受理。七、本书用A4纸正反面打印或填写，一式三份。 一、幼儿园基本情况幼儿园名称XXXXXXX详细地址XXXXXXXXXXXXXXX占地面积 XXM2建筑面积XXM2户外活动面积XXM2园舍产权性质非小区配套自建 租赁小区配套XX举办者性质法人个人合伙办园形式寄宿制全日制半日制拟招生对象XXX拟办

3、园规模班级数XX幼儿数XX开办资金（万）XX教职工人数合计其中教师数保育员数XXXXXX拟收费标准（详细）保教费XXX伙食费XXX学习用品费XXX其它代收费XXXXXX开办时间XX年XX月XX日批准筹设日期XX年XX月XX日批准筹设文号XX年XX月XX日注：开办资金必须由会计师事务所出具验资报告。二、申请办园法人单位情况表（个人举办者免填）法人单位名称XXX详细地址XXXXX法定代表人XX联系电话150XXXXXXX法人单位性质事业法人 企业法人 民办非企业法人 其它法人组织机构代码证号XXXXXX注册资金XX单位主营项目XXXX单位资产状况总资产XXXXX净资产XXX负债XXXX （法人单位

4、盖章）法定代表人签名：XXXX年XX月XX日注：多家单位联合举办的，每单位填写一份。 三、申请办园个人情况表姓名XX性别X籍贯X出生年月XX年XX照片何年毕业于何学校何专业XXXXXXX户口所在地XXXXXXX身份证号码410XXXXXXXXXX联系电话150XXXXXXXX现详细住址XXXXXXXXX个 人 简 历时 间工作单位及职务证明人XX年XX月XXXXXXX兹证明 同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。 （盖章） 年 月 日张贴身份证复印件谨此确认，本表所填内容不含虚假成份。举办者签名：XXXX年XX月XX日（法人单位举办者免填）注：1证明由户口所在地或居住地公

5、安机关出具；2属两人以上合伙举办的，按举办人数填报；不够填写，另纸按格式填报。四、幼儿园法定代表人履历表姓 名XX性别X民族XX照片出生日期XX年XX月文化程度XX身份证号码410XXXXXX联系电话150XXXXXX户口所在地XXXXXX籍贯XXXXXX现详细住址XXXXXXXXXXXXX人事关系所在单位XXXXXXXX电话150XXXXXXXX工作简历起止年月工作单位和部门职务XX年XX月XXXXXXXXXX张贴身份证复印件 谨此确认，本表所填内容不含虚假成份。法定代表人（笔迹）：XXXX年XX月XX日五、举办者出资情况（要求与章程及验资报告一致）举办者法人单位名称或个人举办者姓名出资方式

6、出资额（万元）出资比例（%）所占股份（%）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX法人单位盖章、法定代表人签名或各举办人身份证复印件张贴、签名处XX盖章、签名XX年XX月XX日XX盖章、签字 XX年XX月XX日XX盖章、签字 XX年XX月XX日XX盖章、签字 XX年XX月XX日六、幼儿园首届办学董（理）事会成员情况姓 名性别董（理）事会职务住所及电话身份证号码从事教育年限产生方式XXXXXXXXXXXXX440XXXXXXXXXXX办园董（理）事身份证复印件张贴处七、园长履历表姓 名XX性 别X民族X照片出生日期XX年XX月籍 贯XX户口所在地XXXXXX联系电话150XXXXX身份证号码44

7、0XXXXXXXXXXXXXX何年毕业于何学校何院（系）何专业XX技术职称XX学历XX现详细住址XXXXXXXXXXXXXX是否具有任职资格证书发证单位XXXXXX工作简历起止年月工作单位和部门职务XX年XX月XXXXXXXXX张贴身份证复印件 谨此确认，本表所填内容不含虚假成份。园长签名（笔迹）：XXXX年XX月XX日八、医生基本情况登记表姓名XX性别X出生年月XX年XX月政治面貌XX职称XX医生任职年限XX联系电话150XXXXXX何年何月毕业于何学校何院何专业XXXXXXXX学历（位）XXXXX身份证号码440XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX户口所在地XXXXXXXXXXXXXX

8、XXXXXXXX家庭住址XXXXXXXXXXX邮政编码518000是否具有任职资格证书XXXX发证单位XXX个 人 简 历时 间工作单位及职务证明人XX年XX月XXXXXXXXXXXX注：本表不够填写时，另纸按格式填报；九、财会人员基本情况登记表姓名XXX性别XX出生年月XX年XX月政治面貌XX职称XX任职年限XX联系电话150XXXXXX何年何月毕业于何学校何院何专业XXX学历（位）XXXXX身份证号码440XXXXXXXXXXXXXXXX户口所在地XXXXXXXXXXXXXXX家庭住址XXXXXXXX邮政编码518000是否具有任职资格证XXXX发证单位XX个 人 简 历时 间工作单位及职

9、务证明人XX年XX月XXXXXXXXXX注：本表不够填写时，另纸按格式填报；十、幼儿园主要活动室与功能室情况活动室（功能室）名称间数每间使用面积（）活动室与睡室合并使用XXXX活动室与睡室分设活动室XXXX睡室XXXX幼儿卫生间XXXX园长办公室XXXX教师办公室XXXX医疗保健室XXXX隔离室XXXX音乐室（舞蹈室）XXXX美工室XXXX主副食加工间XXXX配餐间XXXX教工厕所XXXX注：空格给幼儿园择要填写。十一、幼儿园主要玩教具设备和设施情况名称单位数量名称单位数量钢琴（风琴）XX响板XX录音机XX铃鼓XX电视机XX木偶XX计算机XX头饰XX照相机XX积木XX滑梯XX桌面操作玩具XX平

10、衡木XX安全剪刀XX篮球XX泥工板XX沙包XX美工泥XX绳XX水彩笔、腊笔XX沙池XX放大镜XX30米直跑道XX磁铁XX运动场XX沉浮材料XX幼儿读物XX几何图形片XX幼儿报刊杂志XX拼图XX工具书、参考书XX鼓XX三角铁XX沙锤XX注：空格给幼儿园择要填写，若不够填写可另纸按格式填报。十二、园舍和园地使用情况幼儿园地址XXXXXXXXX占地面积建筑面积户外活动面积XXXXXX园舍产权性质自建 租赁园地使用方式1、购买地价XXX （元/M2）2、租赁租金 XXX （元/年）小区配套与公共房产局签订合同的单位或个人XXX非小区配套自建园舍的产权人XXX租赁园舍的出租方XXX承租方XXX备注使用期

11、限XX年XX 月XX日至 XX年 XX月XX日止注：备注需载明园舍改建方式（包括会所改建、学校改建、商住楼改建等）十三、附件附件1、幼儿园章程（原件）；附件2、幼儿园资产的有效证明文件（复印件）；附件3、首届董事会、理事会及其他决策机构成员名单；附件4、拟任园长学历证、教师资格证、职称证、上岗证等（复印件）；附件5、拟聘园医的学历证、职称证、上岗证（复印件）；附件6、拟聘财会人员身份证、学历证、会计资格证、职称证明（复印件）；附件7、园舍产权证明、租赁合同，租赁部门出具的租赁登记表（复印件）；附件8、餐饮服务许可证，卫生保健意见（复印件）；附件9、消防验收合格意见书（复印件）；附件10、建筑质量检测合格证（复印件）；附件11、联合办园的需提供合作办园协议书（复印件）。（以上文件、证件交复印件时，均需验原件）