深圳市光明新区民办幼儿园注册登记书样表.docx
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深圳市光明新区民办幼儿园注册登记书样表
深圳市光明新区民办幼儿园注册登记书（样表）
编号：
拟办幼儿园名称：
XXXXX幼儿园
详细地址：
XXXXXXXX
举办者：
XXX（签字或盖章）
拟任法定代表人：
XXX（签字）
拟任园长：
XXX（签字）
联系电话：
150XXXXXXXX
受理日期：
XXXX年XX月XX日
深圳市光明新区公共事业局制
（2009年8月）
申请者须知
一、在签署文件和填写本申请书前，申请人应当阅读《中华人民共和国民办教育促进法》、《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》、《幼儿园工作规程》、《幼儿园管理条例》、《深圳市民办教育管理若干规定》和其他教育法规文件，明确享有的权利和应当承担的义务。
二、申请人对其所提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担法律责任。
三、申请人提交的文件、证件应当是原件或加盖公章的复印件。
。
四、本书中凡需要签名的地方，需由本人使用钢笔、毛笔或签字笔签名。
五、申请人提交的所有登记资料必须清晰、工整，不得涂抹。
六、幼儿园注册申请登记书所需的各项文件资料不齐备，审批机关不予受理。
七、本书用A4纸正反面打印或填写，一式三份。
一、幼儿园基本情况
幼儿园名称
XXXXXXX
详细地址
XXXXXXXXXXXXXXX
占地面积
XXM2
建筑面积
XXM2
户外活动面积
XXM2
园舍产权性质
非小区配套
自建□租赁□
小区配套
XX
举办者性质
法人
个人
合伙
办园形式
寄宿制
全日制
半日制
拟招生对象
XXX
拟办园规模
班级数
XX
幼儿数
XX
开办资金（万）
XX
教职工人数
合计
其中教师数
保育员数
XX
XX
XX
拟收费标准
（详细）
保教费
XXX
伙食费
XXX
学习用品费
XXX
其它代收费
XX
XX
XX
开办时间
XX年XX月XX日
批准筹设日期
XX年XX月XX日
批准筹设文号
XX年XX月XX日
注：
开办资金必须由会计师事务所出具验资报告。
二、申请办园法人单位情况表
（个人举办者免填）
法人单位名称
XXX
详细地址
XXXXX
法定代表人
XX
联系电话
150XXXXXXX
法人单位性质
事业法人□企业法人□民办非企业法人□其它法人□
组织机构代码证号
XXXXXX
注册资金
XX
单位主营项目
XXXX
单位资产状况
总资产
XXXXX
净资产
XXX
负债
XXXX
（法人单位盖章）
法定代表人签名：
XX
XX年XX月XX日
注：
多家单位联合举办的，每单位填写一份。
三、申请办园个人情况表
姓名
XX
性别
X
籍贯
X
出生
年月
XX年XX
照片
何年毕业于何学校何专业
XXXXXXX
户口所在地
XXXXXXX
身份证号码
410XXXXXXXXXX
联系电话
150XXXXXXXX
现详细住址
XXXXXXXXX
个人简历
时间
工作单位及职务
证明人
XX年XX月
XXXX
XXX
兹证明同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。
（盖章）年月日
张贴身份证复印件
谨此确认，本表所填内容不含虚假成份。
举办者签名：
XX
XX年XX月XX日
（法人单位举办者免填）
注：
1．证明由户口所在地或居住地公安机关出具；
2．属两人以上合伙举办的，按举办人数填报；不够填写，另纸按格式填报。
四、幼儿园法定代表人履历表
姓名
XX
性别
X
民族
XX
照片
出生日期
XX年XX月
文化程度
XX
身份证号码
410XXXXXX
联系电话
150XXXXXX
户口所在地
XXXXXX
籍贯
XXXXXX
现详细住址
XXXXXXXXXXXXX
人事关系所在
单位
XXXXXXXX
电话
150XXXXXXXX
工
作
简
历
起止年月
工作单位和部门
职务
XX年XX月
XXXXXXXX
XX
张贴身份证复印件
谨此确认，本表所填内容不含虚假成份。
法定代表人（笔迹）：
XX
XX年XX月XX日
五、举办者出资情况（要求与章程及验资报告一致）
举办者
法人单位名称或个人举办者姓名
出资方式
出资额（万元）
出资比例（%）
所占股份（%）
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
法人单位盖章、法定代表人签名或各举办人身份证复印件张贴、签名处
XX
盖章、签名
XX年XX月XX日
XX
盖章、签字
XX年XX月XX日
XX
盖章、签字
XX年XX月XX日
XX
盖章、签字
XX年XX月XX日
六、幼儿园首届办学董（理）事会成员情况
姓名
性别
董（理）事会职务
住所及电话
身份证号码
从事教育年限
产生方式
XX
X
XX
XXXXXXXX
440XXXXXXX
XX
XX
办园董（理）事身份证复印件张贴处
七、园长履历表
姓名
XX
性别
X
民族
X
照片
出生日期
XX年XX月
籍贯
XX
户口所在地
XXXXXX
联系电话
150XXXXX
身份证号码
440XXXXXXXXXXXXXX
何年毕业于何学校何院（系）何专业
XX
技术职称
XX
学历
XX
现详细住址
XXXXXXXXXXXXXX
是否具有任职资格证书
发证单位
XXXXXX
工作简历
起止年月
工作单位和部门
职务
XX年XX月
XXXXXXX
XX
张贴身份证复印件
谨此确认，本表所填内容不含虚假成份。
园长签名（笔迹）：
XX
XX年XX月XX日
八、医生基本情况登记表
姓名
XX
性别
X
出生年月
XX年XX月
政治面貌
XX
职称
XX
医生任职年限
XX
联系电话
150XXXXXX
何年何月毕业于
何学校何院何专业
XXXXXXXX
学历（位）
XXXXX
身份证号码
440XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
户口所在地
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
家庭住址
XXXXXXXXXXX
邮政编码
518000
是否具有任职资格证书
XXXX
发证单位
XXX
个人简历
时间
工作单位及职务
证明人
XX年XX月
XXXXXXXXXX
XX
注：
本表不够填写时，另纸按格式填报；
九、财会人员基本情况登记表
姓名
XXX
性别
XX
出生年月
XX年XX月
政治面貌
XX
职称
XX
任职年限
XX
联系电话
150XXXXXX
何年何月毕业于
何学校何院何专业
XXX
学历（位）
XXXXX
身份证号码
440XXXXXXXXXXXXXXXX
户口所在地
XXXXXXXXXXXXXXX
家庭住址
XXXXXXXX
邮政编码
518000
是否具有任职资格证
XXXX
发证单位
XX
个人简历
时间
工作单位及职务
证明人
XX年XX月
XXXXXXX
XXX
注：
本表不够填写时，另纸按格式填报；
十、幼儿园主要活动室与功能室情况
活动室（功能室）名称
间数
每间使用面积（㎡）
活动室与睡室合并使用
XX
XX
活动室与睡室分设
活动室
XX
XX
睡室
XX
XX
幼儿卫生间
XX
XX
园长办公室
XX
XX
教师办公室
XX
XX
医疗保健室
XX
XX
隔离室
XX
XX
音乐室（舞蹈室）
XX
XX
美工室
XX
XX
主副食加工间
XX
XX
配餐间
XX
XX
教工厕所
XX
XX
注：
空格给幼儿园择要填写。
十一、幼儿园主要玩教具设备和设施情况
名称
单位
数量
名称
单位
数量
钢琴（风琴）
X
X
响板
X
X
录音机
X
X
铃鼓
X
X
电视机
X
X
木偶
X
X
计算机
X
X
头饰
X
X
照相机
X
X
积木
X
X
滑梯
X
X
桌面操作玩具
X
X
平衡木
X
X
安全剪刀
X
X
篮球
X
X
泥工板
X
X
沙包
X
X
美工泥
X
X
绳
X
X
水彩笔、腊笔
X
X
沙池
X
X
放大镜
X
X
30米直跑道
X
X
磁铁
X
X
运动场
X
X
沉浮材料
X
X
幼儿读物
X
X
几何图形片
X
X
幼儿报刊杂志
X
X
拼图
X
X
工具书、参考书
X
X
鼓
X
X
三角铁
X
X
沙锤
X
X
注：
空格给幼儿园择要填写，若不够填写可另纸按格式填报。
十二、园舍和园地使用情况
幼儿园地址
XXXXXXXXX
占地面积
建筑面积
户外活动面积
XX
XX
XX
园舍产权性质
自建□租赁□
园地使用方式
1、购买地价
XXX（元/M2）
2、租赁租金
XXX（元/年）
小区配套
与公共房产局签订合同的单位或个人
XXX
非小区配套
自建园舍的产权人
XXX
租赁园舍的出租方
XXX
承租方
XXX
备注
使用期限
XX年XX月XX日至XX年XX月XX日止
注：
备注需载明园舍改建方式（包括会所改建、学校改建、商住楼改建等）
十三、附件
附件1、幼儿园章程（原件）；
附件2、幼儿园资产的有效证明文件（复印件）；
附件3、首届董事会、理事会及其他决策机构成员名单；
附件4、拟任园长学历证、教师资格证、职称证、上岗证等（复印件）；
附件5、拟聘园医的学历证、职称证、上岗证（复印件）；
附件6、拟聘财会人员身份证、学历证、会计资格证、职称证明（复印件）；
附件7、园舍产权证明、租赁合同，租赁部门出具的租赁登记表（复印件）；
附件8、餐饮服务许可证，卫生保健意见（复印件）；
附件9、消防验收合格意见书（复印件）；
附件10、建筑质量检测合格证（复印件）；
附件11、联合办园的需提供合作办园协议书（复印件）。
（以上文件、证件交复印件时，均需验原件）
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