二甲医院检验科质控小组自查活动记录本.doc

1、检验科质控小组自查活动记录本年 月序号质控小组活动检查内容执行情况缺陷情况整改措施整改情况1每年都有为临床推出新项目。2微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。3以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。4至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。5检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。6急诊检验项目在规定时间内报告。7开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、C 反应蛋白等指标的测定。8临床各科对开展急诊检验服务满意度高。9检验人员熟悉危急值报告项目和范围。10有完整的危急值报告登记资料。11主管部门定期对开展项目和

2、仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。12进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。13仪器、试剂三证均在有效期内。14项目收费规范，无违规收费。15有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。16有主管部门监管记录。17新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。18各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。19保存完整的各项安全相关活动记录。20严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。21进入分子生物学实验室、初筛实验室需通过相

3、关门禁识别装置后方可进入。22有主管部门监督检查。23结核检测实验室应至少达到2 实验室标准。24无违规情况。25根据实验等级设置个人防护，能执行。26实验室出口处设有专用手部消毒设备。27各种设施定期维护，保障正常。28实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。29定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。30对消防安全检查发现的问题，及时整改。31有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。32对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。33有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。34保留各种消毒记录，记录完整。35定期对消

4、毒用品的有效性进行监测。36主管部门定期检查、分析、反馈、整改。37根据监测结果分析，持续改进消毒管理。38有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。39主管部门有监管记录，有改进措施。40实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。41样品收集、取用有相应的过程记录。42有相应的应急预案。43主管部门有监管记录，有改进措施。44微生物菌种、毒株取用、处理记录完整，无意外事件发生。45有主管部门监管的记录。46有根据监管情况，持续改进危险品管理工作。47分子生物学实验室、初筛实验室60%员工持证上岗。48生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗

5、证。49科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。50对授权工作实行动态管理。51有主管部门监督检查，评价培训效果。52培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。53开展室内质控与室间质评，保障检验质量。54室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。55审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。56对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。57制定复检制度并保留相关的复检记录58有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。59临检常规项目30 分钟出报告。60生化、免疫常规项目1 个工作日出报告。61微生物常规项目4 个工作日。62时限符合率9

6、0%。63对存在的问题持续改进有成效。64科室有专门人员定期自查、反馈、整改。65有主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。66检验报告合格率100%。67试剂与校准全部符合法规规定的标准。68医院统一采购，途径合法。69有使用登记制度。70试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。71无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。72定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题开展培训。73建立检验与临床的科间协调会议制度，每年12 次，共同改进检验工作质量和服务质量。74质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。75有质量与安全管理完整资料，体现

7、持续改进成效。76实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。77根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。78标本采集、运送规范，标本合格率95%。79标本交接记录完整，标本保存符合规范。80定期评估室内质控各项参数及失控率。81有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。82室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。83参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。84参加国际室间质量评价计划或能力验证计划。85有专人负责仪器设备保养、维护与管理。86有定期校准、维修维护记录。87仪器设备规范操作合格率100%。88定期对结果进行比对89对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。90项目比对达100%。91提供自助取化验报告单系统92标本使用条形码管理。93实验室数据至少保留3 年以上在线查询资料。94采集标本检查率100%95急诊检验及时处理率100%96室间质评指标97差错率90%99完成指令性任务100%