二甲医院检验科质控小组自查活动记录本.doc
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检验科质控小组自查活动记录本
年月
序号
质控小组活动检查内容
执行情况
缺陷情况
整改措施
整改情况
1
每年都有为临床推出新项目。
2
微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。
3
以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。
4
至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。
5
检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。
6
急诊检验项目在规定时间内报告。
7
开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、C反应蛋白等指标的测定。
8
临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
9
检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
10
有完整的危急值报告登记资料。
11
主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。
12
进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
13
仪器、试剂三证均在有效期内。
14
项目收费规范，无违规收费。
15
有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。
16
有主管部门监管记录。
17
新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。
18
各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。
19
保存完整的各项安全相关活动记录。
20
严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。
21
进入分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。
22
有主管部门监督检查。
23
结核检测实验室应至少达到Ｐ2实验室标准。
24
无违规情况。
25
根据实验等级设置个人防护，能执行。
26
实验室出口处设有专用手部消毒设备。
27
各种设施定期维护，保障正常。
28
实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。
29
定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。
30
对消防安全检查发现的问题，及时整改。
31
有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。
32
对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
33
有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。
34
保留各种消毒记录，记录完整。
35
定期对消毒用品的有效性进行监测。
36
主管部门定期检查、分析、反馈、整改。
37
根据监测结果分析，持续改进消毒管理。
38
有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。
39
主管部门有监管记录，有改进措施。
40
实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。
41
样品收集、取用有相应的过程记录。
42
有相应的应急预案。
43
主管部门有监管记录，有改进措施。
44
微生物菌种、毒株取用、处理记录完整，无意外事件发生。
45
有主管部门监管的记录。
46
有根据监管情况，持续改进危险品管理工作。
47
分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室≥60%员工持证上岗。
48
生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。
49
科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。
50
对授权工作实行动态管理。
51
有主管部门监督检查，评价培训效果。
52
培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。
53
开展室内质控与室间质评，保障检验质量。
54
室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。
55
审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。
56
对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。
57
制定复检制度并保留相关的复检记录
58
有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。
59
临检常规项目≤30分钟出报告。
60
生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。
61
微生物常规项目≤4个工作日。
62
时限符合率≥90%。
63
对存在的问题持续改进有成效。
64
科室有专门人员定期自查、反馈、整改。
65
有主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。
66
检验报告合格率100%。
67
试剂与校准全部符合法规规定的标准。
68
医院统一采购，途径合法。
69
有使用登记制度。
70
试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。
71
无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。
72
定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题开展培训。
73
建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。
74
质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。
75
有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。
76
实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。
77
根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。
78
标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。
79
标本交接记录完整，标本保存符合规范。
80
定期评估室内质控各项参数及失控率。
81
有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。
82
室内质控文件齐全，记录完整。
根据失控原因分析，持续改进检验质量。
83
参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。
84
参加国际室间质量评价计划或能力验证计划。
85
有专人负责仪器设备保养、维护与管理。
86
有定期校准、维修维护记录。
87
仪器设备规范操作合格率100%。
88
定期对ＰＯＣＴ结果进行比对
89
对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。
90
ＰＯＣＴ项目比对达100%。
91
提供自助取化验报告单系统
92
标本使用条形码管理。
93
实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。
94
采集标本检查率100%
95
急诊检验及时处理率100%
96
室间质评指标
97
差错率<1%
98
满意度>90%
99
完成指令性任务100%
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