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1、填表前请认真阅读填写说明 填表前请认真阅读填写说明辽宁省“兴辽英才计划”申报书（海内外高层次人才引进集聚计划创业领军人才）申 报 人 申报单位 推荐单位 专业方向 专业领域 填表日期 年 月 日辽宁省人才工作领导小组办公室制填 写 说 明一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。二、申报书封面“专业方向”：请填写具体的专业方向。例如，新材料领域的纳米材料。三、申报书封面“专业领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写（其他领域指前八个领域不能覆盖的领域）。四、“基本信息”中，“学习

2、经历”从本科填起。五、申报单位银行账号（零余额账号除外）及财务联系人信息，请如实填写，一旦入选后将通过此账号拨付资助经费。六、“所在企业意见”要对公示时间、范围和结果情况进行说明。七、表中栏目没有内容一律填“无”。八、附件材料按提纲提供齐全，不得缺项漏项。一、基本信息（一）申报人基本情况姓 名性 别近期小两寸正面免冠证件照片（JPG）国 籍民 族出生日期出生地政治面貌最高学历/学位职 务 职 称证件类型证件号码来辽（回国）前任职单位来辽（回国）前单位任职务来辽（回国）时间手 机电话/传真电子邮箱通讯地址邮编已入选人才计划教育经历开始时间 结束时间 学位 国家 院校 专业（时间格式如：“2018

3、04”）（从本科填起）工作经历开始时间 结束时间 工作职务 国家 单位类型（二）企业基本情况 企业名称注册时间法定代表人企业性质所属行业统一社会信用代码发展阶段注册资金 万元（申报人个人出资 万元，占股份 %，持股排名 ）住所所在地区 省 市 区主营业务1. 2. 3. 控股股东类型自然人（境内海外）法人 ( 投资机构 上市公司 外资机构 其它）上市公司参股是否参股比例%投资机构参股是否参股比例%是否获得过投资是否已获得投资类型已获投资规模（万元）近两年是否有融资需求是否拟融资规模500万 500-1000万1000-3000万3000万-1亿1亿以上联 系 人姓名电话/传真传真手机电子邮箱开

4、户名称开户行银行账号银行机构代码（12位）单位财务联系人电 话传 真手 机电子邮箱职工总数 人研发人员总数 研发人员占职工总是百分比 %授权发明专利 项软件著作权 项2015年2016年2017年企业总资产（万元）企业净资产（万元）毛利率（%）年度总收入（万元）年度净利润（万元）主营业务收入（万元）研发费用支出（万元）研发投入强度=研发费用支出/主营业务收入企业特性认定的高新技术企业大专院校办的企业科研院所办的企业留学人员办的企业科研院所整体转制企业国家自主创新示范区内的企业国家高新技术产业开发区内的企业国家农业科技园区内的企业 其他创业项目名称申报人选是否为创业项目的技术所有者是 否创业项目

5、技术来源自有购买合作创业项目所属技术领域和方向是否同意将有融资需求的创业项目推荐给银行、投资机构或券商？ 是 否二、创业者自我评价申报人选创业经历、创业进展，在企业中的作用和角色分工，在所从事行业中的创业影响力和领军作用等。（不超过500字）三、创业团队创业团队主要成员情况、团队优势、各成员在创业项目和企业发展中的作用和分工。（不超过500字）四、创业项目规划书1.创业项目关键技术来源及知识产权状况，核心技术转化和应用情况，项目亮点及产品特色，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景等。（不超过500字）2.创业项目商业模式、发展阶段及运营现状，技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、未来盈

6、利预测等。（不超过500字）五、企业管理1.企业股权结构和治理结构，未来发展方向及战略规划；2.企业创新及研发策略、产学研合作计划； 3.推荐人选如何在创业项目和企业发展中发挥作用，领导企业做大做强。（不超过500字）六、承诺与推荐意见1. 申报人选承诺（1）您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如有，请列出。（2）本人承诺：1）推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。2）获得辽宁省“兴辽英才计划”资助后，本人创办企业将在辽宁经营满5年。（签字） 年 月 日2. 所在企业意见（说明推荐人选对企业发展的作用，推荐材料的真实性，不存在重大法律纠纷等的承诺，并完成公示无异议，明确是否同意推荐）企业法定代表人（签章）： （公章） 年 月 日3. 推荐单位意见1）推荐单位对推荐人选和所在企业的已有支持情况；2）推荐单位对推荐人选拟提供的支持保障条件和具体的落实措施（包括政策扶持、资金投入、资源共享和创业服务等）。 （公章） 年 月 日 七、附件材料