填表前请认真阅读填写说明.docx

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填表前请认真阅读填写说明

填表前请认真阅读《填写说明》

辽宁省“兴辽英才计划”申报书

（海内外高层次人才引进集聚计划创业领军人才）

申报人

申报单位

推荐单位

专业方向

专业领域

填表日期年月日

辽宁省人才工作领导小组办公室制

填写说明

一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。

二、申报书封面“专业方向”：

请填写具体的专业方向。

例如，新材料领域的纳米材料。

三、申报书封面“专业领域”请从“农业领域”、“能源领域”、“信息领域”、“资源领域”、“环境领域”、“人口与健康领域”、“材料领域”、“先进制造领域”、“其他领域”中选择填写（其他领域指前八个领域不能覆盖的领域）。

四、“基本信息”中，“学习经历”从本科填起。

五、申报单位银行账号（零余额账号除外）及财务联系人信息，请如实填写，一旦入选后将通过此账号拨付资助经费。

六、“所在企业意见”要对公示时间、范围和结果情况进行说明。

七、表中栏目没有内容一律填“无”。

八、附件材料按提纲提供齐全，不得缺项漏项。

一、基本信息

（一）申报人基本情况

姓名

性别

近期小两寸

正面免冠

证件照片

（JPG）

国籍

民族

出生日期

出生地

政治面貌

最高学历/学位

职务

职称

证件类型

证件号码

来辽（回国）前

任职单位

来辽（回国）前单位任职务

来辽（回国）时间

手机

电话/传真

电子邮箱

通讯地址

邮编

已入选

人才计划

教

育

经

历

开始时间结束时间学位国家院校专业

（时间格式如：

“201804”）

（从本科填起）

工

作

经

历

开始时间结束时间工作职务国家单位类型

（二）企业基本情况

企业名称

注册时间

法定代表人

企业性质

所属行业

统一社会

信用代码

发展阶段

注册资金

万元（申报人个人出资万元，占股份%，持股排名）

住所

所在地区

省市区

主营业务

1.2.3.

控股股东类型

□自然人（□境内□海外）

□法人（□投资机构□上市公司□外资机构□其它）

上市公司参股

□是

□否

参股

比例

%

投资机构

参股

□是

□否

参股

比例

%

是否获得过投资

□是

□否

已获得

投资类型

已获投资规模（万元）

近两年是否有融资需求

□是

□否

拟融资

规模

□<500万

□500-1000万

□1000-3000万

□3000万-1亿

□1亿以上

联系人

姓名

电话/传真

传真

手机

电子邮箱

开户名称

开户行

银行账号

银行机构代码（12位）

单位财务联系人

电话

传真

手机

电子邮箱

职工总数

人

研发人员总数

研发人员占职工总是百分比

%

授权发明专利

项

软件著作权

项

2015年

2016年

2017年

企业总资产（万元）

企业净资产（万元）

毛利率（%）

年度总收入（万元）

年度净利润（万元）

主营业务收入（万元）

研发费用支出（万元）

研发投入强度

=研发费用支出/主营业务收入

企业特性

□认定的高新技术企业□大专院校办的企业□科研院所办的企业□留学人员办的企业□科研院所整体转制企业□国家自主创新示范区内的企业□国家高新技术产业开发区内的企业□国家农业科技园区内的企业□其他

创业项目名称

申报人选是否为创业项目的技术所有者

□是□否

创业项目技术来源

□自有

□购买

□合作

创业项目所属技术领域和方向

是否同意将有融资需求的创业项目推荐给银行、投资机构或券商？

□是□否

二、创业者自我评价

申报人选创业经历、创业进展，在企业中的作用和角色分工，在所从事行业中的创业影响力和领军作用等。

（不超过500字）

三、创业团队

创业团队主要成员情况、团队优势、各成员在创业项目和企业发展中的作用和分工。

（不超过500字）

四、创业项目规划书

1.创业项目关键技术来源及知识产权状况，核心技术转化和应用情况，项目亮点及产品特色，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景等。

（不超过500字）

2.创业项目商业模式、发展阶段及运营现状，技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、未来盈利预测等。

（不超过500字）

五、企业管理

1.企业股权结构和治理结构，未来发展方向及战略规划；

2.企业创新及研发策略、产学研合作计划；

3.推荐人选如何在创业项目和企业发展中发挥作用，领导企业做大做强。

（不超过500字）

六、承诺与推荐意见

1.申报人选承诺

（1）您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如有，请列出。

（2）本人承诺：

1）推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。

2）获得辽宁省“兴辽英才计划”资助后，本人创办企业将在辽宁经营满5年。

（签字）

年月日

2.所在企业意见（说明推荐人选对企业发展的作用，推荐材料的真实性，不存在重大法律纠纷等的承诺，并完成公示无异议，明确是否同意推荐）

企业法定代表人（签章）：

（公章）

年月日

3.推荐单位意见

1）推荐单位对推荐人选和所在企业的已有支持情况；

2）推荐单位对推荐人选拟提供的支持保障条件和具体的落实措施（包括政策扶持、资金投入、资源共享和创业服务等）。

（公章）

　年月日

七、附件材料