办公表格《质量检测申请表》.docx

1、办公表格质量检测申请表附件1河南省建设工程质量检测机构资质申请表机 构 名 称： 申报资质类别： （ ）级首次 就位 增项 升级 延期 填报日期： 年 月 日河南省住房和城乡建设厅制填 表 须 知一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、本表第一至第十部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、本表可在河南省住房城乡建设厅网站下载（建筑市场平台）下载。五、本表一式四份，省住房城乡建设厅政务服务大厅、厅建筑管理处、省辖市及省直管县（市）住房城乡建设行政主管部门、检测机构各存一份。一、检测机构法定

2、代表人声明本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的河南省建设工程质量检测机构资质申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人： （签名） （机构公章）年 月 日二、机构基本情况机构名称设立时间机构地址联系电话邮政编码传 真电子邮箱工商营业执照注册号发证机关注册资金净资产经济性质计量认证证书号及有效截止日发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称质量负责人职务职称报告审核人职务职称在编

3、人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）三、申请资质类型及证书状况 申请资质类别首次 就位 增项 升级 延期见证取样检测 主体结构工程现场检测 地基基础工程检测 室内环境质量检测 建筑节能检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 建筑智能化检测 城市桥梁检测 市政道路工程检测 原有资质范围及证书情况见证取样检测 证书截止日期：主体结构工程现场检测 证书截止日期： 地基基础工程检测 证书截止日期：室内环境质量检测 证书截止日期：建筑节能检测 证书截止日期：建筑幕墙工程检测 证书截止日期：钢结构工程检测 证书截

4、止日期：建筑智能化检测 证书截止日期：城市桥梁检测 证书截止日期： 市政道路工程检测 证书截止日期： 四、升级机构业绩 资质类别： 五、法定代表人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何时/何校/何专业毕业本岗位工作年限 办公电话移动电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分申报材料属实 本人签字： 年 月 日六、技术负责人基本情况姓名性别出生年月像 片职务职称学历何时/何校/何专业毕业本岗位工作年限 办公电话移动电话持证上岗情况工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字： 年 月 日七、质量负责人基本

5、情况姓名性别出生年月像 片职务职称学历何时/何校/何专业毕业本岗位工作年限 办公电话移动电话持证上岗情况工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字： 年 月 日检测类别具备注册工程师资格人员情况姓名资格证书号职称专业学历检测年限备注主体结构检测地基基础检测钢结构检测城市桥梁检测八、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况九、专业技术人员情况汇总表序号姓名性别年龄学历专业职称身份证号码从事检测工作项目从事检测工作年限检测员上岗证书号十、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表检测项目主要仪器设备名称/型号/规格数量技 术 指 标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度十一、申请审批情况法定代表人签字：（公 章）年 月 日省辖市、省直管县（市）建设行政主管部门意见：负责人签字： （公 章）年 月 日省建设行政主管部门审批意见：负责人签字： （公 章）年 月 日资质证书编号有 效 期 年 月 日至 年 月 日