办公表格《质量检测申请表》.docx
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办公表格《质量检测申请表》
附件1
河南省建设工程质量检测
机构资质申请表
机构名称：
申报资质类别：
（）级
首次□就位□增项□升级□延期□
填报日期：
年月日
河南省住房和城乡建设厅制
填表须知
一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。
二、本表第一至第十部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。
三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
四、本表可在河南省住房城乡建设厅网站下载（建筑市场平台）下载。
五、本表一式四份，省住房城乡建设厅政务服务大厅、厅建筑管理处、省辖市及省直管县（市）住房城乡建设行政主管部门、检测机构各存一份。
一、检测机构法定代表人声明
本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本机构填报的《河南省建设工程质量检测机构资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。
本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
检测机构法定代表人：
（签名）
（机构公章）
年月日
二、机构基本情况
机构名称
设立时间
机构地址
联系电话
邮政编码
传真
电子邮箱
工商营业执照
注册号
发证机关
注册资金
净资产
经济性质
计量认证证书号及有效截止日
发证机关
法定代表人
职务
职称
技术负责人
职务
职称
质量负责人
职务
职称
报告审核人
职务
职称
在编人员总数
专业技术人员数
中级职称人数
高级职称人数
仪器设备
总台（套）数
仪器设备固定
资产原值（万元）
工作面积（m2）
房屋建筑面积（m2）
三、申请资质类型及证书状况
申请资质类别
首次就位增项升级延期
见证取样检测
主体结构工程现场检测
地基基础工程检测
室内环境质量检测
建筑节能检测
建筑幕墙工程检测
钢结构工程检测
建筑智能化检测
城市桥梁检测
市政道路工程检测
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原有资质范围及证书情况
见证取样检测□证书截止日期：
主体结构工程现场检测□证书截止日期：
地基基础工程检测□证书截止日期：
室内环境质量检测□证书截止日期：
建筑节能检测□证书截止日期：
建筑幕墙工程检测□证书截止日期：
钢结构工程检测□证书截止日期：
建筑智能化检测□证书截止日期：
城市桥梁检测□证书截止日期：
市政道路工程检测□证书截止日期：
四、升级机构业绩资质类别：
五、法定代表人基本情况
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
学历
何时/何校/
何专业毕业
本岗位工作年限
办公电话
移动电话
工
作
简
历
由何年何月
至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职、
受过何种奖励或处分
申报材料属实
本人签字：
年月日
六、技术负责人基本情况
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
学历
何时/何校/
何专业毕业
本岗位工作年限
办公电话
移动电话
持证上岗情况
工
作
简
历
由何年何月
至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
受过何种奖励或处分
申报材料属实
本人签字：
年月日
七、质量负责人基本情况
姓名
性别
出生年月
像
片
职务
职称
学历
何时/何校/
何专业毕业
本岗位工作年限
办公电话
移动电话
持证上岗情况
工
作
简
历
由何年何月
至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
受过何种奖励或处分
申报材料属实
本人签字：
年月日
检测类别
具备注册工程师资格人员情况
姓名
资格证书号
职称
专业
学历
检测年限
备注
主体结构检测
地基基础检测
钢结构检测
城市桥梁检测
八、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况
九、专业技术人员情况汇总表
序号
姓名
性别
年龄
学历
专业
职称
身份证号码
从事检测
工作项目
从事检测
工作年限
检测员上岗证书号
十、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表
检测项目
主要仪器设备
名称/型号/规格
数量
技术指标
检定/
校准机构
有效
日期
自检/校项目
自检/校规范名称及编号
备注
（比对情况）
测量范围
准确度等级/不确定度
十一、申请审批情况
法定代表人签字：
（公章）
年月日
省辖市、省直管县（市）建设行政主管部门意见：
负责人签字：
（公章）
年月日
省建设行政主管部门审批意见：
负责人签字：
（公章）
年月日
资质证书编号
有效期
年月日至年月日
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