中风病急性期中医证候学研究进展.docx

1、中风病急性期中医证候学研究进展专题综述中风病急性期中医证候学研究进展徐 丹 1袁 园 2过伟峰31. 南京中医药大学 (江苏 南京 2100292. 南京 中医药大学第一临床医学院 (江苏 南京 2100293. 南京中医药大学科技处 (江苏 南京 210029摘 要 通过对近 15年关于中风病 急性期证候学研究文献 的复习回顾 , 探讨 中风病急 性期证候分 布、 兼夹 组合、 演变规律及 其相关影 响因素的研 究现状 , 以期进一 步完善中 风病急性期 的证候规 范 , 为 中风病 的辨证诊断 提供新的思路。关键词 中风病 ; 急性期 ; 中医证候 ; 综述中图分类号 R 743. 3 文

2、献标志码 A 文章编号 1008 861X (2010 05 0095 04基金项目 国家重点基础研究计划 (! 973 计划 基金资 助项目 (2006CB 504807作者简介 徐丹 , 女 , 在读硕士 生 , 主 要从事 中风病 证候 分 布、 演变及影响因素的研究。通讯作者 过伟峰 , 研究员 , 硕士生导师。 E ma i:l gw f w fg 2003si na . com中风是中医学对急性脑血管病的统称 , 因发病急 骤、 症见多端、 病情变化迅速 , 故证候复杂多变。同 时 , 中风发生后也会引起机体功能的变化 , 表现为各 种客观指标的变化。因此 , 进行中风辨证分型的相

3、关 研究 , 全面了解其证候的发生发展变化、 影响因素及 与客观指标的关系 , 可以深化辨证诊断。本文主要通 过对近 15年关于中风病急性期证候学研究文献的复 习回顾 , 来探讨中风病急性期证候学的研究现状 , 以 期为中风病的辨证提供新的思路。 1 证候分类规范化的研究1. 1 古代对中风病证候的认识 对中风病的认识 , 秦汉时期 , #黄帝内经 中以临床表现作为命名依据 , 将该病命名为 ! 偏 枯 ! 偏 风 ! 薄厥 ! 扑击 等 , 如 #灵枢 %刺节真邪 认为 ! 虚邪偏客于身半 , 其入深 , 内 居荣卫 , 荣卫稍衰 , 则真气去 , 邪气独留 , 发为偏枯 , 提出正虚邪盛是

4、其证候关键所在。唐宋之前对中风 病证候提倡 ! 外风 理论 , 多以 ! 内虚邪中 立论 ; 唐宋 之后 , 特别是金元时期 , 提倡以 ! 内风 立论。刘河间 认为 ! 六气皆从火化 ; 朱丹溪提出 ! 湿土生痰 , 痰生 热 , 热生风 的痰热理论 ; 李皋认为 ! 正气自虚 , 以气虚立论。清代王清任则以气虚血瘀证立论 , 创补阳还 五汤治疗中风偏瘫。叶天士认为 ! 阳明气衰 , 厥阴风 动 , 提出了中风病 ! 肝阳化风 理论。王安道归纳前 人对中风的认识 , 明确提出了 ! 类中 ! 真中 的概念 , 其所提 ! 类中风 更接近于现代医学的 ! 急性脑血管 病 1。经过了历代的理论研

5、究和临床验证 , 火热、 痰 热、 肝阳化风、 气虚、 血瘀等成为中风病的基本证候类 型。此外 , #金匮要略 %中风历节病脉证并治 还首先 提出了中风病中络、 中经、 中腑、 中脏的证候分类法。 1. 2 现代对中风病证候分类规范化的研究 随着社 会的进步 , 人们的生活方式有所改变 , 影响疾病的因 素亦日渐增多 , 如抽烟、 饮酒、 工作压力、 生活环境变 化等 , 因此 , 中风病证候的组成也随之复杂起来。而 证候的诊断又因医者水平、 个人学术观点、 用药等因 素的影响呈现纷杂之象。依据国家中医药管理局脑 病急症科研组推行的 #中风病辨证诊断标准 2将中 风病分为 6个证型 :风、 火

6、、 痰、 瘀、 气虚、 阴虚阳亢。 这一分型为临床及科研提供了便利 , 但在实际运用过 程中也被证实存在一些不足之处3。就中风病急性期证候分类 , 学者们亦进行了诸多研究。第二代 #中 风病诊断与疗效评定标准 4制定了中风病病名、 病 类、 证类、 疗效评定等标准 , 科学而严谨地规定了中风 病急性期与恢复期以发病 4周为限。卢明等5将出血性中风急性期分为阳类证和阴类证 , 并发现 411例 出血性中风病患者发病时阳类证占 82. 7%, 且在急性 期中阳类证患者的比例始终保持在 55. 4%83. 8%, 表明中风病急性期证候以阳证类为主。2 证候分布、 兼夹组合、 演变规律及其相关影响因素

7、 的研究2. 1 证候分布 、 兼夹组合及演变规律的研究 中风 病证候复杂 , 症状多样 , 基本证候要素为风、 火、 痰、 瘀、 气虚、 阴虚阳亢 , 6个证候中 , 在急性起病时多见 痰、 瘀、 风、 火 , 且多以证候组合的形式出现 6。梁伟 雄等 7对 221例中风病急性期的患者 , 进行了证候分 布规律的调查和研究 , 根据症状、 舌象、 脉象的频数分 布 , 发现 6种基本证型中 , 血瘀证和痰证是中风发病 时 的 主 要 证型 , 6证 发 生 的 频 率依 次 为 :血 瘀 证 67. 9%, 痰证 52. 0%, 火热证 30. 3%, 风证 29. 4%, 阴虚阳亢证 24

8、. 9%, 气虚证 24. 4%。林建雄等 8依 据 6大基本证型进行证候分布分析 , 发现最多见的证 候为风瘀证 , 占 12. 3%; 其次为风痰瘀证 , 占 8. 9%。 临床研究发现 , 中风病急性期多以证候兼夹出 现。林建雄等 8对 122例中风病患者的证候组合形 式进行研究 , 发现 6大基本证候组合共表现出 38种 不同 形 式 , 其 中 以 2证 组 合 的 诊断 例 数 最 多 , 占 35. 3%; 其次是 3证组合 , 占 33. 6%; 而 6证组合没有 发现。梁伟雄等 7研究发现 , 基本证候中以两证组合 者最多见 , 占所研究的 221例病例中的 110例 , 其

9、中 尤以痰证 +血瘀证为最多 , 占 43. 1%; 其次为血瘀证 +气虚证、 风证 +火热证 ; 此外 , 依次为三证组合、 单 一证候和四证组合。各个证候间不仅存在兼夹组合 情况 , 且具备正、 负相关性。王顺道等 9对 1663例 中风急性期患者研究后发现 , 证候间正相关系数较高 的依次为 :火证和阴虚阳亢证 , 风证和火热证 , 气虚证 和痰湿证 , 气虚证和血瘀证 ; 呈现负相关的证候依次 为 :火热证和气虚证 , 痰湿证和阴虚阳亢证 , 火热证和 血瘀证。随着病情的进展 , 证候也逐渐变化 , 呈现动态演 变过程 , 并且具有一定规律。谢颖桢等 10对 234例 中风急性期的患者

10、调查后发现 , 风证是始发态的主要 证候要素 , 发病第 1天风证平均值最高 , 3d 后迅速下 降 , 7d 后显著降低 , 火证、 痰证则是中风病极期的主 要证候要素。徐俊峰等 11对 595例缺血性中风患者 的病 程 进 行研 究 , 将其 分 为 4个时 间 点 , 即 发 病 01d 、 发病 23d 、 发病 68d 、 发病 1216d , 发现 中风病急性期在第 1时点 , 两证组合以风痰证、 火痰 证、 风火证、 痰瘀证为主 , 三证组合以风火痰证、 风痰 瘀证为主 , 与临床实际相符。同时发现中风病急性期 证候要素组合的演变具有一定的稳定性 , 多数都向着 原有组合模式传变

11、 , 如风痰证在第 1、 第 4时点转化的 条件概率最大的证候要素组合仍是风痰证 , 即风痰证 在相邻的每个时点转化为风痰证的可能性最大。何 刚等 12将中风病发病后 35d 、 1416d 、 4550d 分别定为第 1、 2、 3观察点进行辨证量化诊断调查 , 结 果第 1观察点风证 (55. 56% 、 痰证 (54. 63% 所占比 例较大 , 其次为火热证、 血瘀证 ; 第 2观察点痰证居 首 , 其次为血瘀证、 火热证 ; 第 3观察点气虚证、 痰证、 血瘀证所占比例较大。杨利等 13研究认为 , 血瘀证 和痰证在中风病证候中占多数 , 血瘀证与痰证常相兼 为患 , 痰瘀互结是中风

12、病的基本病理因素 , 并贯穿疾 病始终。通过以上研究可以看出 , 中风病急性期证候要素 以风、 火、 痰、 瘀为主 , 且证候在疾病的进展过程中常 相互兼夹出现 , 其中以痰瘀、 风火、 风痰等最为多见 , 从而揭示了中风病急性期证候分布存在一定的规律 可循。2. 2 证候的相关影响因素的研究2. 2. 1 年龄与性别 中风病急性期证候受年龄、 性 别等因素影响。王大忠 14对 1340例中风患者进行 流行病学调查研究时发现 , 证候的分布与年龄相关 , 青壮年发 病共 70例 , 以风 痰阻 络证 最为 多见 , 占 57. 1%, 其次为气虚血瘀、 肝阳上亢、 风火上扰 ; 老年 期发病占

13、 973例 , 风痰阻络证所占比重亦最大 , 其次 为肝阳上亢、 气虚血瘀、 阴虚风动。阴虚风动证、 肝阳 上亢证的发生率随着年龄增加有明显的增高趋势 ; 痰 热腑实证则随年龄的增加而呈明显的下降趋势 ; 随着 年龄的增高 , 证候类型以虚证的发生率逐渐上升。王 建华等 15研究发现 , 男性患者痰湿证的发病率高于 女性 ; 气虚证、 痰湿证、 血瘀证的发生概率与年龄呈显 著的正相关关系 ; 风证、 火热证的发生率 , 中青年组显 著高于高龄组。王顺道等 16对 1663例中风病患者 始发证候的影响因素进行研究 , 发现男性痰湿证的均 值和发生概率均高于女性 (P 0. 01或 P 0. 05

14、; 各 年龄组之间 , 痰湿证和血瘀证的均值和发生概率随年 龄的增长而呈增加趋势 , 组间均值有非常显著的差异 (P 0. 001 。2. 2. 2 伴随疾病 司维等 17对 106例中风患者病 程中出现的并发症进行统计 , 分析其中医证候与并发 症的相关性 , 将有肺部感染与无肺部感染两组间各证 型进行比较 , 发现肺部感染者火热证的出现频率较无肺部感染者明显升高 (P 0. 05, 肺部感染者痰证的 出现频率较无肺部感染者亦显著升高 (P 0. 05 。 王大忠 14研究发现 , 中风病患者的伴发疾病中 , 心血 管病与风痰阻络、 风火上扰、 肝阳上亢、 气虚血瘀等证 存在数量依存关系 ;

15、 而消化道出血则与痰湿蒙神、 风 痰阻络、 风火上扰等关系密切。2. 2. 3 疾病程度 中风病的轻重程度亦与证候分布 相关。解庆凡等 18对 667例脑出血死亡与非死亡住 院病例的证候进行了对照分析研究 , 发现风证、 火热 证、 痰湿证的发生概率占始发态证候的前 3位 , 起病 时死亡组风证与气虚证的发生概率明显高于非死亡 组 (P 0. 05; 阴虚 风动证、 肝阳暴亢证患者尿酸平均值均为低水平 , 表 明高血尿酸与痰、 瘀、 气虚密切相关 , 且与痰瘀的关系 更为密切。林松波等 23对 66例脑梗死 (ACI急性血 瘀期患者的血管内皮细胞活性因子进行测定 , 发现标 证中以 ! 痰 、

16、 ! 瘀 为主的风痰瘀血、 气虚血瘀、 痰热 腑实证均见组织型纤溶酶原激活剂 (t PA 活性下降 (P 0. 05, 其中以气虚血瘀证活性型 t P A 下降更为 明显 (P 0. 01; 而以本虚为主的阴虚风动证 , 则见 活性型 t PA 含量增高 (P 0. 05 。王顺道等 24研究 发现 , 190例出血量 35m l 的 脑出血患者中 , 风证所占比例为 98. 53%; 其次为火热 证 , 占 60. 29%; 再次为痰湿证 , 占 57. 35%。3 结语中风病的研究中 , 目前缺乏被中西医学术界广泛 认可的临床评价标准是影响对中医有效治疗方法进 行客观评价的瓶颈之一 25。

17、目前的 #中风病辨证诊 断标准 (#标准 尚存在不足之处 , 基本证候要素欠 缺 , 如 ! 痰热腑实 证有别于传统中风证候类型 , 在临 床中已经成为中风病的基本证候 , 但在 #标准 中尚未 体现出这一证候类型 26。故自 20世纪 80年代起 , 中医界许多学者积极开展了中风病证候诊断标准的 研究 , 对中医的规范化、 标准化发展起到了促进作用。 我们在从事国家 ! 973 计划 (! 瘀热病因在内科难 治病发病中的机制及其分子基础研究 的课题研究工 作中 , 提出了 ! 病机证素 的概念 , 并从中风病的常见 临床表现中提炼出八个病机证素 , 即瘀热、 风阳、 火 热、 痰热、 痰湿、

18、 血瘀、 气虚、 阴虚 , 并深入探讨各病机 证素在急性出血性中风的疾病发展中的证候分布、 演 变情况、 影响因素 (如年龄、 生活习惯、 基础疾病、 发病 节气等 及证候分布与实验室指标的相关性等 , 以期 揭示 ! 瘀热 在出血性中风急性期发病中的重要地位 , 同时 , 根据周仲瑛教授的 ! 瘀热 理论 , 提出了 ! 凉血 化瘀 法治疗急性出血性中风 27。这一理论的提出 , 进一步完善了中风病的证候要素 , 体现了证候研究的 规范化 , 为中风病的辨证诊断提供了一种新的思路。参考文献 :1杜侃 , 卢明 , 杜宝新 . 对 中风病证候研究 的思考 J .浙 江中医杂 志 , 2004,

19、 (12:513 515.2国家中医药管理局脑病急症科研组 . 中风病辨证诊断标准 (试行 S .北京中医药大学学报 , 1991, 17(3:64 66.3张聪 , 高颖 . #中风病辨 证诊断标 准 应用 现状存 在问题 及对策 J.天津中医药 , 2007, 24(1:12 14.4国家中医药管理局脑病急症协作组 . 中风病诊断与疗效评定标准 S .北京中医药大学学报 , 1996, 19(1:56 57.5卢明 , 杜宝新 , 陈红霞 , 等 . 出血中风急性期阳类 证与阴类证动态变化分析 J.江苏中医药 , 2008, 40(8:23 25.6黄炳山 , 李爱中 . 从 600例中风

20、探讨其病因病机 J.吉林中医药 , 1986, 6(2:14 15.7梁伟雄 , 黄培新 , 刘茂才 , 等 . 中风病急性期中医证候分 布规律的 研究 J.广州中医药大学学报 , 1997, 14(2:71 74.8林建雄 , 冯晔 , 陈建霖 , 等 . 中风病 急性期中医证候 分布分析 J.北京中医药大学学报 , 2004, 27(4:83 85.9王顺道 , 任占利 , 杜梦华 , 等 . 中风病始发态证候发生与 组合规律 的临床研究 J.中国医药学报 , 1996, 11(3:17 20.10谢颖桢 , 马洪明 , 程平荣 , 等 . 急性缺 血性中风病不同 OCSP 分型 证候要素

21、的特 征 J.中国中 医基础 医学杂 志 , 2008, 14(1:44 45.11徐俊峰 , 李保洋 , 高颖 , 等 . 缺 血性中 风病证 候演变 模式的 研究 J.天津中医药 , 2009, 26(6:511 514.12何刚 , 冯子驹 , 卢静 , 等 . 中风病证候分布及动态变化研究与探讨 J.中国中医急症 , 2007, 16(6:686 687.13杨利 , 黄燕 , 蔡业峰 , 等 . 1418例中风患者痰瘀证候分布和演变规 律探析 J.辽宁中医杂志 , 2004, 31(6:459 460.14王大忠 . 中风病证候分 布与影响因素关系探讨 J.医药论坛杂 志 , 200

22、5, 26(18:67 68.15王建华 , 王晓贞 , 王顺道 . 中医证候学研究的思路和方法 J.北 京中医药大学学报 , 1999, 22(4:13 15.16王顺道 , 任占利 , 杜梦华 , 等 . 中风病始发态证候影响因素的研究 J.北京中医药大学学报 , 1996, 19(4:43 46.17司维 , 刘红梅 , 宁侠 , 等 . 中风病证候与相关因素的研究 J.中西 医结合心脑血管病杂志 , 2007, 5(6:488 490. 18解庆凡 , 贾滋欣 . 113例脑出血死亡病例证候分 析 J .中国中医 急症 , 1997, 6(1:33 34.19曹理璞 . 急性脑梗死辨证

23、分型与梗死灶面积、 数量的关系 J.江 苏中医药 , 2005, 26(11:15 16.20陈钟杰 , 李武峰 . 缺血性中风急性期证型 分析及辨证体会 J.浙江中西医结合杂志 , 2006, 16(4:224.21梁健芬 , 刘泰 , 胡跃强 . 急性脑梗死中医辨证分 型与血浆同型半 胱氨酸水平 的 相关 性 J.辽 宁 中医 杂 志 , 2006, 33(12:1527 1528.22张晋 , 陈志伟 . 急性脑梗死合并高血尿酸与中医辨证分型的关系 J.中医杂志 , 2006, 47(10:773 774.23林松波 , 连棋周 , 庞明 , 等 . 急性脑梗塞中医辨证分型血管内皮细 胞

24、活性因子检测证的指标 探讨 J.中国中西医结合 杂志 , 2000, 20(12:911 914.24王顺道 , 任占利 , 杜梦华 , 等 . 中风病始发态证候与脑病理改变相 关关系的研究 J.中国中医急症 , 1999, 8(1:36 39.25高颖 . 中风病病证结合临床评价标准研究的几 个关键问题 J.中国中西医结合杂志 , 2007, 27(9:778 779.26黄燕 , 郭建文 , 张燕婷 , 等 . 中风病证候动态演变规律研究 J.新 中医 , 2005, 37(11:79 80.27吴勉华 , 过伟峰 , 周学平 , 等 . 研究周仲瑛 ! 瘀热 学说的思路与方 法 J.中华

25、中医药杂志 , 2009, 24(10:1319 1321.编辑 :李 欣收稿日期 :2010 06 04Progress on TC M Syndro mes of Apopl exy at Acute Stage XU Dan YUAN Yuan GUO W ei fengNan ji n g University of Traditiona lCh i n eseM edicineABST RACT Th is paper exp l ores the traditi onalCh i nesem ed i ci ne (TC M s ynd ro m es d i strib u ti

26、 on , co m b i nati on , evol u tion la w and rel ated i n fl u ence fact ors of ap oplexy at acu te st age t h rough rev i e w i ng t h e literatures of t h e l ast 15years on TCM syndro m es of apop l exy at acute st age i n ord er to perfect t h e standard i zation of TCM s ynd ro m e an d provi de cl u es f or syndro m e d ifferen tiati on of apoplexy . KEY WORDS Apop l exy ; acute st age ; TCM s yndro m e ; revie w