中风病急性期中医证候学研究进展.docx

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中风病急性期中医证候学研究进展

专题综述

中风病急性期中医证候学研究进展

徐丹1

袁园2

过伟峰

3

1.南京中医药大学（江苏南京210029

2.南京中医药大学第一临床医学院（江苏南京210029

3.南京中医药大学科技处（江苏南京210029

摘要通过对近15年关于中风病急性期证候学研究文献的复习回顾,探讨中风病急性期证候分布、兼夹组合、演变规律及其相关影响因素的研究现状,以期进一步完善中风病急性期的证候规范,为中风病的辨证诊断提供新的思路。

关键词中风病;急性期;中医证候;综述

中图分类号R743.3文献标志码A文章编号1008861X（201005009504

[基金项目]国家重点基础研究计划（!

973∀计划基金资助

项目（2006CB504807

[作者简介]徐丹,女,在读硕士生,主要从事中风病证候分布、演变及影响因素的研究。

[通讯作者]过伟峰,研究员,硕士生导师。

Emai:

lgwfwfg2003@sina.com

中风是中医学对急性脑血管病的统称,因发病急骤、症见多端、病情变化迅速,故证候复杂多变。

同时,中风发生后也会引起机体功能的变化,表现为各种客观指标的变化。

因此,进行中风辨证分型的相关研究,全面了解其证候的发生发展变化、影响因素及与客观指标的关系,可以深化辨证诊断。

本文主要通过对近15年关于中风病急性期证候学研究文献的复习回顾,来探讨中风病急性期证候学的研究现状,以期为中风病的辨证提供新的思路。

1证候分类规范化的研究

1.1古代对中风病证候的认识对中风病的认识,秦汉时期,#黄帝内经∃中以临床表现作为命名依据,将该病命名为!

偏枯∀!

偏风∀!

薄厥∀!

扑击∀等,如#灵枢%刺节真邪∃认为!

虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯∀,提出正虚邪盛是其证候关键所在。

唐宋之前对中风病证候提倡!

外风∀理论,多以!

内虚邪中∀立论;唐宋之后,特别是金元时期,提倡以!

内风∀立论。

刘河间认为!

六气皆从火化∀;朱丹溪提出!

湿土生痰,痰生热,热生风∀的痰热理论;李皋认为!

正气自虚∀,以气

虚立论。

清代王清任则以气虚血瘀证立论,创补阳还五汤治疗中风偏瘫。

叶天士认为!

阳明气衰,厥阴风动∀,提出了中风病!

肝阳化风∀理论。

王安道归纳前人对中风的认识,明确提出了!

类中∀!

真中∀的概念,其所提!

类中风∀更接近于现代医学的!

急性脑血管病∀[1]

。

经过了历代的理论研究和临床验证,火热、痰热、肝阳化风、气虚、血瘀等成为中风病的基本证候类型。

此外,#金匮要略%中风历节病脉证并治∃还首先提出了中风病中络、中经、中腑、中脏的证候分类法。

1.2现代对中风病证候分类规范化的研究随着社会的进步,人们的生活方式有所改变,影响疾病的因素亦日渐增多,如抽烟、饮酒、工作压力、生活环境变化等,因此,中风病证候的组成也随之复杂起来。

而证候的诊断又因医者水平、个人学术观点、用药等因素的影响呈现纷杂之象。

依据国家中医药管理局脑病急症科研组推行的#中风病辨证诊断标准∃[2]

将中风病分为6个证型:

风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢。

这一分型为临床及科研提供了便利,但在实际运用过程中也被证实存在一些不足之处

[3]

。

就中风病急性

期证候分类,学者们亦进行了诸多研究。

第二代#中风病诊断与疗效评定标准∃[4]

制定了中风病病名、病类、证类、疗效评定等标准,科学而严谨地规定了中风病急性期与恢复期以发病4周为限。

卢明等

[5]

将出

血性中风急性期分为阳类证和阴类证,并发现411例出血性中风病患者发病时阳类证占82.7%,且在急性期中阳类证患者的比例始终保持在55.4%~83.8%,表明中风病急性期证候以阳证类为主。

2证候分布、兼夹组合、演变规律及其相关影响因素的研究

2.1证候分布、兼夹组合及演变规律的研究中风病证候复杂,症状多样,基本证候要素为风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢,6个证候中,在急性起病时多见痰、瘀、风、火,且多以证候组合的形式出现[6]。

梁伟雄等[7]对221例中风病急性期的患者,进行了证候分布规律的调查和研究,根据症状、舌象、脉象的频数分布,发现6种基本证型中,血瘀证和痰证是中风发病时的主要证型,6证发生的频率依次为:

血瘀证67.9%,痰证52.0%,火热证30.3%,风证29.4%,阴虚阳亢证24.9%,气虚证24.4%。

林建雄等[8]依据6大基本证型进行证候分布分析,发现最多见的证候为风瘀证,占12.3%;其次为风痰瘀证,占8.9%。

临床研究发现,中风病急性期多以证候兼夹出现。

林建雄等[8]对122例中风病患者的证候组合形式进行研究,发现6大基本证候组合共表现出38种不同形式,其中以2证组合的诊断例数最多,占35.3%;其次是3证组合,占33.6%;而6证组合没有发现。

梁伟雄等[7]研究发现,基本证候中以两证组合者最多见,占所研究的221例病例中的110例,其中尤以痰证+血瘀证为最多,占43.1%;其次为血瘀证+气虚证、风证+火热证;此外,依次为三证组合、单一证候和四证组合。

各个证候间不仅存在兼夹组合情况,且具备正、负相关性。

王顺道等[9]对1663例中风急性期患者研究后发现,证候间正相关系数较高的依次为:

火证和阴虚阳亢证,风证和火热证,气虚证和痰湿证,气虚证和血瘀证;呈现负相关的证候依次为:

火热证和气虚证,痰湿证和阴虚阳亢证,火热证和血瘀证。

随着病情的进展,证候也逐渐变化,呈现动态演变过程,并且具有一定规律。

谢颖桢等[10]对234例中风急性期的患者调查后发现,风证是始发态的主要证候要素,发病第1天风证平均值最高,3d后迅速下降,7d后显著降低,火证、痰证则是中风病极期的主要证候要素。

徐俊峰等[11]对595例缺血性中风患者的病程进行研究,将其分为4个时间点,即发病0~1d、发病2~3d、发病6~8d、发病12~16d,发现中风病急性期在第1时点,两证组合以风痰证、火痰证、风火证、痰瘀证为主,三证组合以风火痰证、风痰瘀证为主,与临床实际相符。

同时发现中风病急性期证候要素组合的演变具有一定的稳定性,多数都向着原有组合模式传变,如风痰证在第1、第4时点转化的条件概率最大的证候要素组合仍是风痰证,即风痰证在相邻的每个时点转化为风痰证的可能性最大。

何刚等[12]将中风病发病后3~5d、14~16d、45~50d分别定为第1、2、3观察点进行辨证量化诊断调查,结果第1观察点风证（55.56%、痰证（54.63%所占比例较大,其次为火热证、血瘀证;第2观察点痰证居首,其次为血瘀证、火热证;第3观察点气虚证、痰证、血瘀证所占比例较大。

杨利等[13]研究认为,血瘀证和痰证在中风病证候中占多数,血瘀证与痰证常相兼为患,痰瘀互结是中风病的基本病理因素,并贯穿疾病始终。

通过以上研究可以看出,中风病急性期证候要素以风、火、痰、瘀为主,且证候在疾病的进展过程中常相互兼夹出现,其中以痰瘀、风火、风痰等最为多见,从而揭示了中风病急性期证候分布存在一定的规律可循。

2.2证候的相关影响因素的研究

2.2.1年龄与性别中风病急性期证候受年龄、性别等因素影响。

王大忠[14]对1340例中风患者进行流行病学调查研究时发现,证候的分布与年龄相关,青壮年发病共70例,以风痰阻络证最为多见,占57.1%,其次为气虚血瘀、肝阳上亢、风火上扰;老年期发病占973例,风痰阻络证所占比重亦最大,其次为肝阳上亢、气虚血瘀、阴虚风动。

阴虚风动证、肝阳上亢证的发生率随着年龄增加有明显的增高趋势;痰热腑实证则随年龄的增加而呈明显的下降趋势;随着年龄的增高,证候类型以虚证的发生率逐渐上升。

王建华等[15]研究发现,男性患者痰湿证的发病率高于女性;气虚证、痰湿证、血瘀证的发生概率与年龄呈显著的正相关关系;风证、火热证的发生率,中青年组显著高于高龄组。

王顺道等[16]对1663例中风病患者始发证候的影响因素进行研究,发现男性痰湿证的均值和发生概率均高于女性（P<0.01或P<0.05;各年龄组之间,痰湿证和血瘀证的均值和发生概率随年龄的增长而呈增加趋势,组间均值有非常显著的差异（P<0.001。

2.2.2伴随疾病司维等[17]对106例中风患者病程中出现的并发症进行统计,分析其中医证候与并发症的相关性,将有肺部感染与无肺部感染两组间各证型进行比较,发现肺部感染者火热证的出现频率较无

肺部感染者明显升高（P<0.05,肺部感染者痰证的出现频率较无肺部感染者亦显著升高（P<0.05。

王大忠[14]研究发现,中风病患者的伴发疾病中,心血管病与风痰阻络、风火上扰、肝阳上亢、气虚血瘀等证存在数量依存关系;而消化道出血则与痰湿蒙神、风痰阻络、风火上扰等关系密切。

2.2.3疾病程度中风病的轻重程度亦与证候分布相关。

解庆凡等[18]对667例脑出血死亡与非死亡住院病例的证候进行了对照分析研究,发现风证、火热证、痰湿证的发生概率占始发态证候的前3位,起病时死亡组风证与气虚证的发生概率明显高于非死亡组（P<0.001;随时序变化,死亡组终末调查,火热证无明显变化,气虚证更加突出,进而提出气虚证是中风病死亡的主要病机,若起病时即表现为虚证和虚实夹杂证可提示预后不良。

2.2.4理化指标中风病证候类型与相关理化检查指标存在一定的相关性。

曹理璞[19]研究发现,大面积脑梗死在痰湿蒙神证中比例最高,局灶性脑梗死在风火上扰证中比例最高,而腔隙性脑梗死最多见于风痰火亢证。

陈钟杰等[20]观察发现,证型出现率与梗死面积具有相关性,当梗死灶面积&1.5cm2,证型的出现率由高到低依次为血瘀证（80.8%、阴虚阳亢证（56.6%、痰证（43.4%、气虚证（20.2%、风证（10.1%、火热证（0%;当梗死灶面积在1.5~5.0cm2,各证型出现率由高到低依次为阴虚阳亢证（70.0%、血瘀证（50.0%、痰证（35.0%、风证（30.0%、气虚证（20.0%、火热证（15.0%;当梗死灶面积∋5.0cm2,各证型出现率由高到低为火热证（65.6%、痰证（40.6%、风证（37.5%、阴虚阳亢证（15.6%、血瘀证（15.6%、气虚证（12.5%。

梁健芬等[21]测定140例急性脑梗死患者血浆同型半胱氨酸水平,按中医证型分布,风痰阻络证的同型半胱氨酸水平明显高于其他证型。

张晋等[22]对208例急性脑梗死患者进行临床研究,发现风痰瘀阻证、痰热腑实证、气虚血瘀证患者中尿酸水平升高者分别占71%、75%、52%,差异无统计学意义（P>0.05;阴虚风动证、肝阳暴亢证患者尿酸平均值均为低水平,表明高血尿酸与痰、瘀、气虚密切相关,且与痰瘀的关系更为密切。

林松波等[23]对66例脑梗死（ACI急性血瘀期患者的血管内皮细胞活性因子进行测定,发现标证中以!

痰∀、!

瘀∀为主的风痰瘀血、气虚血瘀、痰热腑实证均见组织型纤溶酶原激活剂（tPA活性下降（P<0.05,其中以气虚血瘀证活性型tPA下降更为明显（P<0.01;而以本虚为主的阴虚风动证,则见活性型tPA含量增高（P<0.05。

王顺道等[24]研究发现,190例出血量<10ml的脑出血患者中,风证所占比例最大,占87.89%;痰湿证次之,占57.90%;再次为火热证,占54.90%。

而68例出血量>35ml的脑出血患者中,风证所占比例为98.53%;其次为火热证,占60.29%;再次为痰湿证,占57.35%。

3结语

中风病的研究中,目前缺乏被中西医学术界广泛认可的临床评价标准是影响对中医有效治疗方法进行客观评价的瓶颈之一[25]。

目前的#中风病辨证诊断标准∃（#标准∃尚存在不足之处,基本证候要素欠缺,如!

痰热腑实∀证有别于传统中风证候类型,在临床中已经成为中风病的基本证候,但在#标准∃中尚未体现出这一证候类型[26]。

故自20世纪80年代起,中医界许多学者积极开展了中风病证候诊断标准的研究,对中医的规范化、标准化发展起到了促进作用。

我们在从事国家!

973∀计划（（（!

瘀热病因在内科难治病发病中的机制及其分子基础研究∀的课题研究工作中,提出了!

病机证素∀的概念,并从中风病的常见临床表现中提炼出八个病机证素,即瘀热、风阳、火热、痰热、痰湿、血瘀、气虚、阴虚,并深入探讨各病机证素在急性出血性中风的疾病发展中的证候分布、演变情况、影响因素（如年龄、生活习惯、基础疾病、发病节气等及证候分布与实验室指标的相关性等,以期揭示!

瘀热∀在出血性中风急性期发病中的重要地位,同时,根据周仲瑛教授的!

瘀热∀理论,提出了!

凉血化瘀∀法治疗急性出血性中风[27]。

这一理论的提出,进一步完善了中风病的证候要素,体现了证候研究的规范化,为中风病的辨证诊断提供了一种新的思路。

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13191321.

编辑:

李欣

收稿日期:

20100604

ProgressonTCMSyndromesofApoplexyatAcuteStageXUDanYUANYuanGUOWeifeng

NanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine

ABSTRACTThispaperexploresthetraditionalChinesemedicine（TCMsyndromesdistribution,combination,evolutionlawandrelatedinfluencefactorsofapoplexyatacutestagethroughreviewingtheliteraturesofthelast15yearsonTCMsyndromesofapoplexyatacutestageinordertoperfectthestandardizationofTCMsyndromeandprovidecluesforsyndromedifferentiationofapoplexy.KEYWORDSApoplexy;acutestage;TCMsyndrome;review