市培养高层次人才特殊支持计划申报书模板.docx

1、市培养高层次人才特殊支持计划申报书模板XX市培养高层次人才特殊支持计划申报书（科技创业领军人才）申报人姓名（中文） （英文或拼音）联系电话（办公） （手机）QQ或微信电子邮箱申报单位（加盖公章）联系人手机办公电话QQ或微信电子邮箱地址XX市科学技术局制2019年版填写说明一、本申报书填写内容必须实事求是，不得弄虚作假。二、填写前请认真阅读XX市培养高层次人才特殊支持计划（东府办2018107号）和关于印发相关评选实施细则的通知（东人才办通201810号）、2019年XX市培养高层次人才培养特支计划申报公告和2019年XX市培养高层次人才培养特支计划申报指南（科技领军人才类）。三、申报书页面可视

2、需要延展或缩小，字体、字号等可自主选择，但不得删除栏目或改变原有格式，否则视为形式审查不合格。四、关于封面的填写说明：1.“申报人姓名”指拟申报的特殊支持计划的领军人才姓名。请填写中、外文名；如无外文名，请填写汉语拼音。2.“申报单位”是指申报人目前的工作单位，单位名称请按单位公章的详细名称填写。3.“项目名称”是指领军人才拟（已）开展的研究项目，如有2项或以上项目，请填写总项目名称，如没有项目则不需要填写。4.联系人的信息，包括手机、办公电话、QQ或微信、电子邮箱、地址等信息。联系人应为具体负责该项工作的人员，熟悉申报人、申报材料相关情况，同时保证电话畅通。五、第一部分“领军人才基本情况”的

3、填写说明：1.“照片”为近期证件照。请直接制作到申报书电子文档中，并提供单独电子版照片。2.“国籍”指申报人现在的国籍。3.“毕业院校及专业”、“学历学位”，请填写申报人获得最高学历学位的毕业院校、专业及学历学位。4.“在莞现任职单位及职务”，请填写申报人在莞的单位名称及所任职务。5.“教育经历”、“工作经历”，请按照时间顺序，简要、完整描述申报人的教育和工作经历。每段经历均应有明确的起始和终止时间，具体到月份，且相互衔接，兼职经历需在相应段的工作经历中用括号注明。6.“科研获奖情况”，包括获奖项目名称、奖励名称、奖励等级、授奖单位及国别、奖励年度、本人排名等。国外奖项需附上中文翻译资料。7.

4、 “科研项目主持情况”，包括科研项目名称、性质、项目承担单位、项目总资金、本人排名等。国外项目需附上中文翻译资料。8.“论文论著发表情况”，包括论文标题/著作名称、作者名次、发表日期、刊物名称、影响因子等。国外发表的著作需附上“摘要”部分的中文翻译资料。9.“发明专利授权情况”、“发明专利申请情况”主要指已申请未授权或已授权的发明专利、外观设计专利、实用新型专利，包括专利名称、专利（申请）号、专利申请国、专利权人等。国外专利需附上中文翻译资料。10.“新产品研发情况”，包括新产品名称、新产品所属单位、新产品研发时间段、产业化程度、销售额等。国外项目需附上中文翻译资料。六、其余部分内容，请按照规

5、定填写。七、“本人承诺书”栏目请申报人亲笔签字，请勿空缺或由他人代签。八、申报人需提供以下材料：申报书和附件材料一式4份，双面复印，编写目录，合并胶装成册。申报材料还需提供电子版文件，其中附件材料电子版为PDF格式，申报书电子版需PDF格式和Word格式各一份。一、领军人才基本情况姓名中文性 别近期证件照外文（拼音）出生年月（ 岁）国 籍政治面貌身份证或护照号毕业院校及专业学历学位职称申报人的人事档案、社保关系或个人所得税缴纳地是否在莞是 否申报人是否为企业主要创办者和实际控制人（指企业第一大股东或法人代表）是，企业第一大股东 是，法定代表人是，既是企业第一大股东又是法定代表人 否申报人是否为

6、企业核心专利技术或科技成果持有者，拥有1项以上主营业务相关的发明专利（或动植物新品种、著作权等） 是_项 否是否已入选省市引进创新科研团队或领军人才等重大人才工程是 否教育经历（从大学本科填起。国外院校毕业的，“院校”、“专业”、“学位”均需填写中文和外文。）起止时间院校专业学位国家工作经历（兼职请注明。国外任职的，“工作单位”、“职务”均需填写中文和外文。）起止时间工作单位职务全/兼职国家三、创业企业(申报单位)信息单位名称成立日期主营业务法定代表人注册资本 万元实际到位资本 万元（上传附件）注册地址单位类型职工人数研发人员总数企业特性“倍增计划”试点企业 高新技术企业 上市企业 独角兽企业

7、规模以上企业 其他_ 无股权结构股东名称（前5位）是否申报人股东性质（外资、内资）股权比例（%）创业企业经济效益情况年份销售总额（万元）利润总额（万元）上缴税费（万元）总资产（万元）资产负债率（%）资产收益率（%）研发投入（万元）201620172018二、近5年主要科研情况近5年5项代表作情况（包括科研获奖、主持项目、发表论著、授权专利、申请专利、新产品研发情况，合计不超过5项） 科研获奖情况序号获奖项目名称奖励名称奖励等级授奖单位及国别奖励年度本人排名获奖项目创新性、本人作用及取得成果（300字内）上传附件N/M科研项目主持情况序号项目名称项目性质项目承担单位立项单位项目总资金（万元）财政

8、资助金额(万元)实施期限本人排名项目取得成效、本人作用及取得成果（300字内）上传附件N/M 论文论著发表情况序号论 文 标 题 /著 作 名 称作者名次发表时间刊物 名称影响因子署名单位是否通讯作者上传附件N/M 发明专利授权情况序号专利名称专利授权国专利号授权公告日专利权人专利有效性专利重要性及本人作用描述（300字）上传附件 发明专利申请情况序号专利名称专利申请国专利申请号申请日期专利权人申请阶段专利重要性及本人作用描述（300字）上传附件 新产品研发情况序号新产品名称新产品所属单位新产品研发时间段产业化程度销售额（万元）产品重要性描述及本人作用(300字内)附件描述(50字内)上传附件

9、三、申报人自我评价围绕科技创业领军人才申报要求，重点描述个人能力水平（包括在本领域/行业的活跃度及影响力）及标志性成果的质量、贡献、影响（包括研发成果原创性、成果转化效益、科技服务满意度等）；创业经历、创业进展及在企业中的作用和角色分工。（1000字内）四、未来三年内工作计划及资金使用计划1、获选后未来在莞工作三年计划及30万资金使用计划（主要包括工作目标、主要形式、预期贡献等，1000字以内）2.获选后3年内分年度工作计划2020年1月至12月：2021年1月至12月：2022年1月至12月：2.获选后3年内分年度资金使用计划2020年1月至12月：2021年1月至12月：2022年1月至1

10、2月：五、本人承诺书本人郑重承诺：以上所填信息均真实、合法、有效，失实信息产生的后果，本人承担全部责任。本人郑重承诺：本申报书填写的计划指标将载入XX市培养高层次人才特殊支持计划领军人才合同书。 申报人（签名）： 2019年 月 日六、推荐审批意见申报单位意见由申报单位填写并加盖公章。请简要说明：1. 对申报材料的真实性审核意见；2. 是否符合申报条件；3. 申报人是否存在违反国家科研诚信、科研伦理等科研管理相关规定等行为；4是否同意申报。材料属实 符合申报条件 不存在违反国家科研诚信、科研伦理等科研管理相关规定等行为 同意申报 （盖章）年 月 日市业务主管部门意见（市科技局）由市业务主管部门填写并加盖公章。请简要说明：1. 对申报材料的真实性审核意见；2. 是否符合申报条件；3. 申报人是否存在违反国家科研诚信、科研伦理等科研管理相关规定等行为；4是否同意申报。材料属实 符合申报条件 不存在违反国家科研诚信、科研伦理等科研管理相关规定等行为 同意申报 （盖章）年 月 日市科技局组织的评审委员会或者第三方评估机构评审意见签名（盖章）年 月 日