市培养高层次人才特殊支持计划申报书模板.docx

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市培养高层次人才特殊支持计划申报书模板

XX市培养高层次人才特殊支持计划申报书

（科技创业领军人才）

申报人姓名

（中文）（英文或拼音）

联系电话

（办公）（手机）

QQ或微信

电子邮箱

申报单位

（加盖公章）

联系人

手机

办公电话

QQ或微信

电子邮箱

地址

XX市科学技术局制

2019年版

填写说明

一、本申报书填写内容必须实事求是，不得弄虚作假。

二、填写前请认真阅读《XX市培养高层次人才特殊支持计划》（东府办〔2018〕107号）和《关于印发相关评选实施细则的通知》（东人才办通〔2018〕10号）、《2019年XX市培养高层次人才培养特支计划申报公告》和《2019年XX市培养高层次人才培养特支计划申报指南（科技领军人才类）》。

三、申报书页面可视需要延展或缩小，字体、字号等可自主选择，但不得删除栏目或改变原有格式，否则视为形式审查不合格。

四、关于封面的填写说明：

1.“申报人姓名”指拟申报的特殊支持计划的领军人才姓名。

请填写中、外文名；如无外文名，请填写汉语拼音。

2.“申报单位”是指申报人目前的工作单位，单位名称请按单位公章的详细名称填写。

3.“项目名称”是指领军人才拟（已）开展的研究项目，如有2项或以上项目，请填写总项目名称，如没有项目则不需要填写。

4.联系人的信息，包括手机、办公电话、QQ或微信、电子邮箱、地址等信息。

联系人应为具体负责该项工作的人员，熟悉申报人、申报材料相关情况，同时保证电话畅通。

五、第一部分“领军人才基本情况”的填写说明：

1.“照片”为近期证件照。

请直接制作到申报书电子文档中，并提供单独电子版照片。

2.“国籍”指申报人现在的国籍。

3.“毕业院校及专业”、“学历学位”，请填写申报人获得最高学历学位的毕业院校、专业及学历学位。

4.“在莞现任职单位及职务”，请填写申报人在莞的单位名称及所任职务。

5.“教育经历”、“工作经历”，请按照时间顺序，简要、完整描述申报人的教育和工作经历。

每段经历均应有明确的起始和终止时间，具体到月份，且相互衔接，兼职经历需在相应段的工作经历中用括号注明。

6.“科研获奖情况”，包括获奖项目名称、奖励名称、奖励等级、授奖单位及国别、奖励年度、本人排名等。

国外奖项需附上中文翻译资料。

7.“科研项目主持情况”，包括科研项目名称、性质、项目承担单位、项目总资金、本人排名等。

国外项目需附上中文翻译资料。

8.“论文论著发表情况”，包括论文标题/著作名称、作者名次、发表日期、刊物名称、影响因子等。

国外发表的著作需附上“摘要”部分的中文翻译资料。

9.“发明专利授权情况”、“发明专利申请情况”主要指已申请未授权或已授权的发明专利、外观设计专利、实用新型专利，包括专利名称、专利（申请）号、专利申请国、专利权人等。

国外专利需附上中文翻译资料。

10.“新产品研发情况”，包括新产品名称、新产品所属单位、新产品研发时间段、产业化程度、销售额等。

国外项目需附上中文翻译资料。

六、其余部分内容，请按照规定填写。

七、“本人承诺书”栏目请申报人亲笔签字，请勿空缺或由他人代签。

八、申报人需提供以下材料：

申报书和附件材料一式4份，双面复印，编写目录，合并胶装成册。

申报材料还需提供电子版文件，其中附件材料电子版为PDF格式，申报书电子版需PDF格式和Word格式各一份。

一、领军人才基本情况

姓名

中文

性别

近期证件照

外文

（拼音）

出生年月（岁）

国籍

政治面貌

身份证或护照号

毕业院校及专业

学历学位

职称

申报人的人事档案、社保关系或个人所得税缴纳地是否在莞

是□否□

申报人是否为企业主要创办者和实际控制人（指企业第一大股东或法人代表）

□是，企业第一大股东□是，法定代表人

□是，既是企业第一大股东又是法定代表人□否

申报人是否为企业核心专利技术或科技成果持有者，拥有1项以上主营业务相关的发明专利（或动植物新品种、著作权等）

□是______项□否

是否已入选省市引进创新科研团队或领军人才等重大人才工程

是□否□

教育经历

（从大学本科填起。

国外院校毕业的，“院校”、“专业”、“学位”均需填写中文和外文。

）

起止时间

院校

专业

学位

国家

工作经历

（兼职请注明。

国外任职的，“工作单位”、“职务”均需填写中文和外文。

）

起止时间

工作单位

职务

全/兼职

国家

三、创业企业（申报单位）信息

单位名称

成立日期

主营业务

法定代表人

注册资本

万元

实际到位资本

万元（上传附件）

注册地址

单位类型

职工人数

研发人员总数

企业特性

□“倍增计划”试点企业□高新技术企业□上市企业□独角兽企业

□规模以上企业□其他______□无

股权结构

股东名称（前5位）

是否申报人

股东性质

（外资、内资）

股权比例（%）

创业企业经济效益情况

年份

销售总额

（万元）

利润总额

（万元）

上缴税费（万元）

总资产

（万元）

资产负债率（%）

资产收益率（%）

研发投入（万元）

2016

2017

2018

二、近5年主要科研情况

近5年5项代表作情况（包括科研获奖、主持项目、发表论著、授权专利、申请专利、新产品研发情况，合计不超过5项）

□科研获奖情况

序号

获奖项目名称

奖励名称

奖励等级

授奖单位及

国别

奖励年度

本人

排名

获奖项目创新性、本人作用及取得成果

（300字内）

上传

附件

N/M

□科研项目主持情况

序号

项目

名称

项目

性质

项目承担单位

立项单位

项目总资金（万元）

财政资助金额（万元）

实施

期限

本人

排名

项目取得成效、本人作用及取得成果（300字内）

上传附件

N/M

□论文论著发表情况

序号

论文标题

/著作名称

作者

名次

发表

时间

刊物

名称

影响

因子

署名

单位

是否通

讯作者

上传

附件

N/M

□发明专利授权情况

序号

专利名称

专利

授权国

专利号

授权

公告日

专利权人

专利有效性

专利重要性及本人作用描述

（300字）

上传附件

□发明专利申请情况

序号

专利名称

专利

申请国

专利

申请号

申请

日期

专利权人

申请

阶段

专利重要性及本人作用描述

（300字）

上传

附件

□新产品研发情况

序号

新产品名称

新产品所属单位

新产品研发时间段

产业化程度

销售额

（万元）

产品重要性描述及本人作用

（300字内）

附件描述

（50字内）

上传

附件

三、申报人自我评价

围绕科技创业领军人才申报要求，重点描述个人能力水平（包括在本领域/行业的活跃度及影响力）及标志性成果的质量、贡献、影响（包括研发成果原创性、成果转化效益、科技服务满意度等）；创业经历、创业进展及在企业中的作用和角色分工。

（1000字内）

四、未来三年内工作计划及资金使用计划

1、获选后未来在莞工作三年计划及30万资金使用计划

（主要包括工作目标、主要形式、预期贡献等，1000字以内）

2.获选后3年内分年度工作计划

2020年1月至12月：

2021年1月至12月：

2022年1月至12月：

2.获选后3年内分年度资金使用计划

2020年1月至12月：

2021年1月至12月：

2022年1月至12月：

五、本人承诺书

本人郑重承诺：

以上所填信息均真实、合法、有效，失实信息产生的后果，本人承担全部责任。

本人郑重承诺：

本申报书填写的计划指标将载入《XX市培养高层次人才特殊支持计划领军人才合同书》。

申报人（签名）：

2019年月日

六、推荐审批意见

申报单位意见

由申报单位填写并加盖公章。

请简要说明：

1.对申报材料的真实性审核意见；2.是否符合申报条件；3.申报人是否存在违反国家科研诚信、科研伦理等科研管理相关规定等行为；4是否同意申报。

材料属实□符合申报条件□

不存在违反国家科研诚信、科研伦理等科研管理相关规定等行为□同意申报□

（盖章）

年月日

市业务主管部门意见（市科技局）

由市业务主管部门填写并加盖公章。

请简要说明：

1.对申报材料的真实性审核意见；2.是否符合申报条件；3.申报人是否存在违反国家科研诚信、科研伦理等科研管理相关规定等行为；4是否同意申报。

材料属实□符合申报条件□

不存在违反国家科研诚信、科研伦理等科研管理相关规定等行为□同意申报□

（盖章）

年月日

市科技局组织的评审委员会或者第三方评估机构评审意见

签名（盖章）　　　　　　　　

年月日