化妆品生产许可申请表-2016.doc

1、化妆品生产许可申请表 企业名称： 联系电话： 联 系 人： 申请类别：新办换证R变更延续补办注销 申请日期： 国家食品药品监督管理总局制企业自我声明 一、本企业提供的申请材料内容真实。 二、本企业生产所使用的原料、包装材料及最终产品均符合国家有关规定的要求，保证质量安全。最终产品在正常以及合理的、可预见的使用条件下，不会对人体健康产生危害。 三、本企业所生产产品功效宣称真实、有科学依据。 四、本企业所生产产品的标签标注内容真实，符合相关法律法规的规定。 五、本企业对以上声明愿意承担相应的法律责任。 法定代表人签字（企业负责人）： 年月日（企业公章）一、申请企业基本情况企业名称企业住所生产地址邮

2、政编码联系电话传 真电子邮箱工商登记机构法定代表人社会信用代码质量负责人企业负责人联系电话其他需要说明的情况无广东省化妆品生产企业自查报告企业名称 企业地址法定代表人/负责人 联系电话 申请事项 化妆品生产许可证换发 卫生许可证证号自查情况（可另附页）：企业按照化妆品生产许可检查要点开展自查情况和整改措施: 我司已根据化妆品生产许可检查要点逐条进行全面自查，并根据自查结果，依照公司纠正与预防措施进行了改善整改，经过整改完成的结果判定，已达到化妆品生产许可标准要求。自查结果：按照化妆品生产许可检查要点105项检查项目自查:关键项目 26 项符合要求， 1 项不符合要求（分别为第 42 项）； 一

3、般项目 79 项符合要求， 0 项不符合要求，（分别为第 - 项）。质量体系的建立与运行情况：本企业已按照化妆品生产许可检查要点要求建立质量管理体系，通过（运行）证明了质量管理体系有效，有关质量活动已形成记录，本企业已提供一下材料备查，原料供应商评估和审核记录，1批次一般液态单元护肤水类（产品批号：）的生产记录、检验记录和销售记录。1、企业生产、经营情况概述 2、企业产品质量情况（产品召回、自行销毁、不良反应等）我公司无产品召回、自行销毁、不良反应等情况。3、委托加工情况我公司无委托加工情况。4、企业因违规生产或产品质量不合格受通报、查处情况我公司无因违规生产或产品质量不合格受通报、查处情况。

4、申请企业（盖章）年月日二、申报产品基本情况项目总投资万年设计生产能力吨产品单元产品类别产品名称产品执行标准一般液态单元护肤水类化妆水QB/T 2660面膜（非乳化）QB/T 2872护肤精油GB/T 29990护发清洁类洗发液GB/T 29679沐浴露QB 1994啫喱类护肤啫喱QB/T 2874膏霜乳液单元护肤清洁类膏霜QB/T 1857眼霜QB/T 1857护发类护发素QB/T 1975企业需配备主要人员列表单位（公章）： 日期：2016 年月日人员类别姓名性别毕业院校毕业时间学历所学专业岗位/职务职称工作年限联系电话身份证号码主要检测仪器、设备明细序号产品单元仪器名称规格型号精度等级数量

5、完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期1一般液态单元荧光分光光度计970CRT1 ng/m1良好研发中心实验室上海仪电分析仪器有限公司2一般液态单元、膏霜乳液单元生化培养箱SHX-250-10度-60度1良好研发中心实验室常州市科迈实验仪器有限公司3一般液态单元、膏霜乳液单元生化培养箱LRH-60最高温度601度1良好研发中心实验室上海浦东荣丰科学仪器有限公司4一般液态单元、膏霜乳液单元电热恒温培养箱330-00最高温度601度1良好研发中心实验室上海浦东荣丰科学仪器有限公司5一般液态单元、膏霜乳液单元旋转粘度计NDJ-110Pas1良好研发中心实验室上海精纯仪器设备有限公司6膏霜乳液单

6、元、膏霜乳液单元电光分析天平TG328A10mg1良好研发中心实验室上海上天精密仪器有限公司7一般液态单元、膏霜乳液单元超净工作台SW-CJ-1D净化效率100级（美国联邦标准209b）1良好研发中心实验室苏州智净净化设备有限公司8一般液态单元、膏霜乳液单元电热恒温鼓风干燥箱101A-0功率1.6Kw1良好研发中心实验室上海浦东荣丰科学仪器有限公司9一般液态单元超级恒温水箱HH-501温度范围：室温1001良好研发中心实验室常州澳华仪器有限公司10一般液态单元阿贝折光仪BM-2WAJ最小分度值0.00011良好研发中心实验室上海彼爱姆光学仪器制造有限公司11一般液态单元、膏霜乳液单元手提式压力

7、蒸汽灭菌器YX-18LM压力0.142Mpa-0.165Mpa1良好研发中心实验室江阴滨江医疗设备有限公司12一般液态单元、膏霜乳液单元电子天平HZF8006准确度级1良好研发中心实验室深圳市衡广电子秤有限公司13一般液态单元、膏霜乳液单元数显电导率仪DDS-11A0.001-200000us/cm1良好研发中心实验室杭州齐威仪器有限公司14一般液态单元、膏霜乳液单元数显PH计雷磁PHS-250.011良好研发中心实验室上海仪电科学仪器股份有限公司15一般液态单元、膏霜乳液单元生物显微镜XSD-SM3L640X1良好研发中心实验室上海彼爱姆光学仪器制造有限公司16一般液态单元、膏霜乳液单元臭氧

8、消毒柜HY-008臭氧产出率5g/h1良好研发中心实验室广州佳环电器科技有限公司17一般液态单元、膏霜乳液单元电热鼓风干燥箱DHGF-9053A额定温度10-200度1良好研发中心实验室上海浦东荣丰科学仪器有限公司18一般液态单元、膏霜乳液单元海尔家用电冰箱BCD-186KB冷藏0-10度；冷冻-26度至-16度1良好研发中心实验室青岛海尔股份有限公司19一般液态单元、膏霜乳液单元电热鼓风干燥箱1010额定温度300度1良好研发中心实验室上海浦东荣丰科学仪器有限公司20一般液态单元、膏霜乳液单元电子天平JJ10000.02g1良好研发中心实验室常熟双杰测试仪器厂主要生产设备、工艺装备明细序号产

9、品单元设备名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期1一般液态单元、膏霜乳液单元纯水装置LRO-500L/CCT93001良好制作间上海轻工业研究所2膏霜乳液单元乳化锅XY-A 100L1良好制作间江苏省高邮市新邮仪器厂3一般液态单元膏霜乳液单元灌装机脚踏气动灌装机1良好灌装间广州市宇航自动化机械科技有限公司4一般液态单元膏霜乳液单元喷码机KGKJET CCS-R1良好包装间Wirlett5一般液态单元膏霜乳液单元包装机热收缩机1良好包装间广州市广森电器厂6一般液态单元膏霜乳液单元磅秤HG-200KG1良好包装间深圳市衡广电子秤有限公司7一般液态单元膏霜乳液单元电子称ACS-

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