客户档案表--新版.doc

1、 气血通脉馆客户档案表 填表日期： 年 月 日 编号： 姓名年龄职业会员 是 否护理年龄婚姻 未 已生育 未 已性格 内向 外向联系电话 顾客自认病症因素 遗 传 长期熬夜 刺激食物 病 理 长期便秘 长期暴晒 情绪低落 用激素 运动情 况 每天 经常 不锻炼 偶尔 饮食 情况 荤素均衡 荤食为主 素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖 病史手术史药物史过敏史 曾经选择护理方法 药物 推拿 按摩 刮痧 火罐 泡浴 spa 水疗 艾灸 针灸 牵引 汗蒸 岩盘 疗养 理疗仪器 曾经选择的养生品牌测量结果呼吸系统 慢性支气管炎 支气管哮喘 肺源性心脏病 咽炎 鼻炎乳 房 乳房肿块 乳房疼痛 心绪不安 乳腺增生

2、心血管系统 冠心病 慢性心肌炎 高血压 高血脂 高血糖 心慌 胸闷 气短肠 胃 胃胀 腹胀 胃酸 十二指肠溃炎 胃 痛 慢性浅表性胃炎 慢性结肠炎 胃痉挛 便秘习惯性便秘 胃下垂 慢性萎缩性胃炎私密生殖 月经不调 卵巢囊肿 慢性盆腔炎 子宫肌瘤 宫颈炎 手脚冰凉 子宫内膜异位 痛经 闭经 月经量少 更年期综合症颈 肩 头痛 手臂发麻疼痛 转动困难 记忆力差 健忘 头晕失眠 神疲乏力 骨质增生脊 柱 椎间盘突出症 强制性脊柱炎 棘间韧带软组织扭挫伤腰 肾 腰膝酸软 畏寒肢冷 腰部酸痛 夜尿多 性欲减退 早 衰 气短汗多 慢性肾炎 肾虚腰痛免疫系统 肠胃功能差 容易感冒 特别容易感到疲劳 易 怒 上肢、下肢 风湿 内风湿 风湿性关节炎 网球肘 软组织扭挫伤 神经卡压综合征 关节痛 肌腱韧带损伤 坐骨神经痛体查结果1、 2、 专家签字： 调理处方气血通脉疗法 无痛刮痧 经穴敷贴 气血通脉熏蒸 针刀松解 点刺放血 保健推拿 气血通脉足疗 体控电疗 儿童保健 岩盘整脊 岩盘理疗 补气养颜茶 养生粥 龟苓膏 杞菊养生茶 备注方案： 健康指导 1.定期随访 2.纳入健康管理 3.建议复查 危险因素控制： 1.戒烟 2.健康饮酒 3.合理饮食 4.锻炼 5.减体重 其他 调理方案调理部位项 目养生饮食禁忌顾客签字理疗师