客户档案表--新版.doc

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气血通脉馆客户档案表

填表日期：

年月日编号：

姓名

年龄

职业

会员

□是

□否

护理

年龄

婚姻

□未

□已

生育

□未

□已

性格

□内向

□外向

联系

电话

顾客自认病症因素

遗传□长期熬夜□刺激食物□病理□

长期便秘□长期暴晒□情绪低落□用激素□

运动情况

□每天□经常

□不锻炼□偶尔

饮食

情况

□荤素均衡□荤食为主□素食为主

□嗜盐□嗜油□嗜糖

病史

手术史

药物史

过敏史

曾经选择护理方法

□药物□推拿□按摩□刮痧□火罐□泡浴□spa水疗

□艾灸□针灸□牵引□汗蒸□岩盘□疗养□理疗仪器

曾经选择的养生品牌

测量结果

呼吸系统□慢性支气管炎□支气管哮喘□肺源性心脏病□咽炎□鼻炎

乳房□乳房肿块□乳房疼痛□心绪不安□乳腺增生

心血管系统□冠心病□慢性心肌炎□高血压□高血脂

□高血糖□心慌□胸闷□气短

肠胃□胃胀□腹胀□胃酸□十二指肠溃炎□胃痛□慢性浅表性胃炎

□慢性结肠炎□胃痉挛□便秘习惯性便秘□胃下垂□慢性萎缩性胃炎

私密生殖□月经不调□卵巢囊肿□慢性盆腔炎□子宫肌瘤

□宫颈炎□手脚冰凉□子宫内膜异位□痛经

□闭经□月经量少□更年期综合症

颈肩□头痛□手臂发麻疼痛□转动困难□记忆力差

□健忘□头晕失眠□神疲乏力□骨质增生

脊柱□椎间盘突出症□强制性脊柱炎□棘间韧带软组织扭挫伤

腰肾□腰膝酸软□畏寒肢冷□腰部酸痛□夜尿多□性欲减退

□早衰□气短汗多□慢性肾炎□肾虚腰痛

免疫系统□肠胃功能差□容易感冒□特别容易感到疲劳□易怒

上肢、下肢□风湿□内风湿□风湿性关节炎

□网球肘□软组织扭挫伤□神经卡压综合征

□关节痛□肌腱韧带损伤□坐骨神经痛

体查结果

1、

2、

专家签字：

调理处方

气血通脉疗法□

无痛刮痧□

经穴敷贴□

气血通脉熏蒸□

针刀松解□

点刺放血□

保健推拿□

气血通脉足疗□

体控电疗□

儿童保健□

岩盘整脊□

岩盘理疗□

补气养颜茶□

养生粥□

龟苓膏□

杞菊养生茶□

备注方案：

健康指导

□1.定期随访□2.纳入健康管理□3.建议复查

危险因素控制：

□1.戒烟□2.健康饮酒□3.合理饮食

□4.锻炼□5.减体重□其他

调理方案

调理部位

项目

养生饮食禁忌

顾客签字

理疗师