医疗机构出生缺陷儿登记卡.doc

1、表 号：卫统44表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制20105号有效期至：2012年医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） 产妇情况住院号 姓名 民族 实足年龄 岁通讯地址及邮编 孕次 产次 常住址 1.城镇 2.乡村 家庭年人均收入（元） 1.1000 2.1000 3.2000 4.4000 5.8000及以上 文化程度 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上 缺陷儿情况出生日期 年 月 日胎龄 周 体重 克胎数 1.单胎 2.双胎 3.多胎 若双胎或多胎，请圈1.同卵 2.异卵 性别 1.男 2.女 3.不明 转归 1

2、.活产 2.死胎 3.死产 4.七天内死亡 诊断为出生缺陷后治疗性引产 1.是 2.否 诊断依据 1.临床 2.超声 3.尸解 4.生化检查（AFP、HCG、其他 ） 5.染色体 6.其他 畸形确诊时间 1.产前（孕 周） 2.产后七天内 出生缺陷诊断01无脑畸形02脊柱裂03脑彭出04先天性脑积水05腭裂06唇裂07唇裂合并腭裂08小耳（包括无耳）09外耳其他畸形（小耳、无耳除外）10食道闭锁或狭窄11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）12尿道下裂13膀胱外翻14马蹄内翻足 左 右15多指（趾） 左 右 16并指（趾） 左 右 17肢体短缩包括缺指（趾）、裂手（足）上肢 左 右 下肢 左 右 1

3、8先天性膈疝19脐膨出20腹裂21联体双胎22唐氏综合征（21-三体综合征） 23先天性心脏病（类型）24其他（写明病名或详细描述）孕早期情况患 病服 药接触其他有害因素发烧（38）病毒感染（类型： ）糖尿病其他：磺胺类（名称： ）抗生素（名称： ）避孕药（名称： ）镇静药（名称： ）其他： 饮酒（剂量： ）农药（名称： ）射线（类型： ）化学制剂（名称： ）其他：家庭史产妇异常生育史：1.死胎 例 2.自然流产 例3.缺陷儿 例 （缺陷名： 、 、 ）家 庭 遗 传 史：缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 近 亲 婚 配 史：1.不是 2.是（关系 ）填 表 人： 职称： 填表日期： 年 月 日医院审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日省级审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日填报说明：本卡由出生缺陷监测医院填报。统计范围为在出生缺陷监测医院内住院分娩且被确诊为出生缺陷的患儿。