医疗机构出生缺陷儿登记卡.doc

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表号：

卫统44表

制表机关：

卫生部

批准机关：

国家统计局

批准文号：

国统制[2010]5号

有效期至：

2012年

医疗机构出生缺陷儿登记卡

省（市、自治区）区县医院（保健院、所）□□□□□□□□□□

产

妇

情

况

住院号姓名民族实足年龄岁

通讯地址及邮编孕次产次

常住址□1.城镇2.乡村

家庭年人均收入（元）□1.＜10002.1000～3.2000～4.4000～5.8000及以上

文化程度□1.文盲2.小学3.初中4.高中、中专5.大专及以上

缺

陷

儿

情

况

出生日期年月日

胎龄周体重克

胎数1.单胎2.双胎3.多胎□

若双胎或多胎，请圈

1.同卵2.异卵□

性别□1.男2.女3.不明

转归□1.活产2.死胎3.死产4.七天内死亡

诊断为出生缺陷后治疗性引产□1.是2.否

诊断依据1.临床2.超声3.尸解4.生化检查

（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他□

畸形确诊时间1.产前（孕周）2.产后七天内□

出生缺陷诊断

01无脑畸形…………………………………………………□

02脊柱裂……………………………………………………□

03脑彭出……………………………………………………□

04先天性脑积水……………………………………………□

05腭裂………………………………………………………□

06唇裂………………………………………………………□

07唇裂合并腭裂……………………………………………□

08小耳（包括无耳）………………………………………□

09外耳其他畸形（小耳、无耳除外）……………………□

10食道闭锁或狭窄…………………………………………□

11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）……………………□

12尿道下裂…………………………………………………□

13膀胱外翻…………………………………………………□

14马蹄内翻足左右……………………………………□

15多指（趾）左右……………………………………□

16并指（趾）左右……………………………………□

17肢体短缩[包括缺指（趾）、裂手（足）]

上肢左右…………………………………………□

下肢左右…………………………………………□

18先天性膈疝………………………………………………□

19脐膨出……………………………………………………□

20腹裂………………………………………………………□

21联体双胎…………………………………………………□

22唐氏综合征（21-三体综合征）………………………□

23先天性心脏病（类型）…………………………………□

24其他（写明病名或详细描述）…………………………□

孕早期情况

患病

服药

接触其他有害因素

发烧（＞38℃）

病毒感染（类型：

）

糖尿病

其他：

磺胺类（名称：

）

抗生素（名称：

）

避孕药（名称：

）

镇静药（名称：

）

其他：

饮酒（剂量：

）

农药（名称：

）

射线（类型：

）

化学制剂（名称：

）

其他：

家庭史

产妇异常生育史：

1.死胎例2.自然流产例

3.缺陷儿例（缺陷名：

、、）

家庭遗传史：

缺陷名与缺陷儿亲缘关系

缺陷名与缺陷儿亲缘关系

缺陷名与缺陷儿亲缘关系

近亲婚配史：

1.不是2.是（关系）

填表人：

职称：

填表日期：

年月日

医院审表人：

职称：

审表日期：

年月日

省级审表人：

职称：

审表日期：

年月日

填报说明：

本卡由出生缺陷监测医院填报。

统计范围为在出生缺陷监测医院内住院分娩且被确诊为出生缺陷的患儿。