三甲医院护理管理制度汇编Word下载.docx

1、 、抢救药品放入药品袋内,按作用机理分类放置，所有药品有效期标示;抢救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。药品、物品有明显标记,不准任意挪用。高危药品、易混淆药品有警示标识。 、抢救车必备常用急救药品:肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因、阿托品、可拉明、洛贝林、多巴胺、西地兰、地塞米松、甘露醇、葡萄糖、葡萄糖、生理盐水、糖盐、碳酸氢钠。专科急救药品各科室根据科室情况自备。、抢救车必需物品：简易呼吸器、口咽通气管、开口器、压舌板、舌钳、吸氧管、吸痰装置、血压计、听诊器、输液器、棉签、注射器（不同型号）、多功能电插座、手电筒。其他物品各科室根据专科需要准备。 、抢救药品、物品使用后，抢救结束后立即补

2、充齐全,如因特殊原因无法补齐时,应及时交班,在交班登记本上注明并报告护士长协调解决,以保证抢救患者时能及时使用。 注:抢救车检查内容:药品:贮存条件是否合适,数量、规格等是否与抢救药品登记本上所列的相符,是否过期、变质、标签脱落或模糊不清;物品：名称、数量、规格、有效期,是否属于完好备用状态。应急灯、除颤仪是否处于充电状态，并进行测试检查性能完好状态物资、器材管理制度科室对设备、家具、器材、被服须建立账目，并定点清点，防止霉烂、遗失、过期、差错等。要求账物相符,保证物资安全。.设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作;需精打细算，做到物尽其用。.科室领取正常消耗性器材、物品时应有科室负责人签字

3、或科室盖章及专管人员签字,方可请领。如听诊器、血压表等需要报废时,还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。科室建立设备维修登记本,及时记录设备的维修情况，对大型设备要有使用记录。各种物资、被服的报废,需经科主任审核后，方可办理报废手续。任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。库房物资应定期盘存，二级库房的信息化管理时,应每月盘存。.应建立物资、设备的赔偿制度,对损坏或遗失物资、设备的责任人按医院赔偿制度处罚。患者入院、出院、转院转科工作制度、入院：（）在患者入院之前准备好床单位。（）热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员。（）陪同患者至指定的床位并确保其舒适。（）解释并告

4、之住院规则须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。（）完成护理评估。（）根据患者的需要制订护理计划。、出院：（）接到患者出院医嘱后,核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。（）患者出院前,由责任护士及主管医师将出院小结交予患者,并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括:目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食;活动；复诊时间；预约等。带管出院病员交待出院后导管维护方法及注意事项。（）准确告知患者和家属办理出院手续的方法。（）主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。（）清点患者床单位公用物品:包括被服类,家具等。（）收到患者出院证明条后,方可允许患者离院;

5、叮嘱患者带齐个人用物,将患者送出病房。（）出院后,床单位进行终末消毒,更换床上用品。、转院转科:（）接到患者转院、转科医嘱后,及时与相关单位沟通。（）患者转院转科前,由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情,途中可能遇到的情况等。（）转科时病历应随同转科交接;转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。（）转院、转科途中可能遇到的情况的处理有预案和具体准备措施。（）转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。关于优化住院病员入院和出院流程的管理规定、病员入院时，由办公护士告知病员或家属在三日内凭病员医保证（卡）、入院证、有效身份证件，

6、由主管护士陪同到医保科办理审核、确认、登记手续。、办公护士每天核对病员费用,药疗护士每天核对病员药品,确保住院病员的费用和药品日日清。、病员出院时先由主管医生开出院医嘱,并核查各种检查完成情况,对因故未做的检查单应及时收回签字以便退费;在医院内网上对各类限制药品进行逐项审签,凡符合医保限用范围规定的选“可报销”,不符合医保限用范围规定的选“不报销”，同时告知病员自费;打血液制品报销单并签字;开具出院证并签字。待上述工作完成后,将全部资料交护士工作站办公护士处理。、只有职工医保、居民医保和地师级干部病员需逐项审签限制药品清单。、如果病员住院期间做了手术或检查，产生了大型材料费,需提供材料发票按相

7、关规定报账者，请财务结账人员先给病员结账，并登记病员的科别、姓名、手术记费日期及材料发票名称,每天下班前统一送交手术室分管人员,次日由手术室工作人员按要求将所需发票及时送交财务结账处。、药房设立出院带药领取的专用窗口,优先满足药疗护士为病员领取出院带药。、办公护士获得病员出院信息后：通知责任护士告知病员或家属协助办理出院手续进行健康教育及出院指导听取病员或家属的意见和建议;通知药疗护士到药房专用窗口领取出院带药发放出院带药进行用药指导;停止一切医嘱完善各种记录整理各种结账单交病员或家属护士全程陪同到财务大厅办理结账手续指导病员就近复印出院证完清结账手续。最后护送病员出院。病房小药柜管理制度.病

8、房小药柜所有药品,只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。. 病房小药柜，应指定专人管理,负责领药和保管工作。 定期清点、检查药品,防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时,停止使用并报药剂科处理。. 毒、麻、限剧药品,应设专用抽屉存放，严格加锁,并按需要保持一定基数,动用后,由医师开专用处方,向药房领回。每日交接班时,必须交点清楚。. 药剂科对病房小药柜,要定期检查核对药品种类、数量是否相符,有无过期变质现象,毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。病房药品管理制度. 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。 病房内基数药品，应指定专人管理，

9、负责领药、退药和保管工作。. 定期清点并记录,检查药品,防止积压、变质,如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。. 抢救药品必须放置在抢救车内,定量、定位放置，有定位图示,标签清楚,每日检查，保证随时急用。特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。. 需要冷藏的药品（如:冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内,以免影响药效。. 患者专用的药物,停药后及时退药。. 病房毒麻药管理要求:（）病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用,其他人员不得私自取用、借用。（）设专柜存放,专人管理，严格加锁,并按需保持一定基数,每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。（）医生

10、开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用,使用后保留空安瓿。（）建立毒麻药使用登记本,注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间,护士正楷签名。（）如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。 高危药品的存放规范,在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品,必须单独存放，有醒目的标志,并有使用剂量的限制。 对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。护理查对制度医嘱查对制度（）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间,执行者签全名,若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行

11、查对。（）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对,每日定期大核对一次,并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。（）抢救患者时,下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行,并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。（）护士长每周总查对医嘱二次。. 服药、注射、输液查对制度（）服药、注射、输液前必须严格进行“三查七对”。三查:操作前查、操作中查、操作后查。七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。（）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号,如不符合要求不得使用。（）静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、

12、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。（）摆药后必须经第二人核对方可执行。（） 对易致过敏的药,给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时,要经过反复核对,用后保留安瓿。（）发药或注射时，如患者提出疑问,应及时查清，无误并向患者解释后方可执行,必要时与医生联系。（）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理,并在护理记录中有记载。 输血查对制度（）根据医嘱,输血及血液制品的申请单,需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含因子）,并与患者核实后方可抽血配型。（）查采血日期、血液有无凝血块或溶血,并查血袋有无破裂。（）查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血

13、型（含因子）及血量是否相符,交叉配血报告有无凝集。（）输血前需两人核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、门急诊、病室、血型（含因子）、配血报告、标准输血器,无误后方可输入。（）输血完毕应保留血袋小时，以备必要时送检。（）输血单应该保留在病历中。患者身份识别制度、医护人员操作（包括穿刺、采血、给药等）时，必须严格执行患者身份识别查对制度,应至少使用两种方法进行身份识别。、对能有效沟通的患者,实行双向核对法，即除了核对床头卡腕带以外，还必须要求患者自行说出本人姓名,确认无误后方可执行。、所有患者,在各诊疗操作及交接前必须核对腕带，识别患者身份。、转送、接收患者,必须认真识别患者身份核对腕带信息，

14、患者转床或转科时床头牌信息随时更换,保证信息的准确性。、在实施任何介入或有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。患者腕带使用制度、住院及留观患者必须使用腕带，责任护士负责给患者系上腕带,并向患者及家属讲解腕带使用的注意事项及重要性。、腕带信息清晰规范，准确无误。项目包括:病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息，填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用,若需更新时,需要经两人重新核对。、患者使用腕带应舒适，松紧度适宜,皮肤完整无破损。患者佩戴腕带标识应准确无误,一条腕带只限一位患者住院期间佩戴，常规佩戴在左手，作为病人

15、个人信息的主要标识,确保其处于可以随时辨识的状态,不得随意摘取、涂改、转借、遮盖。出院时由护士为患者剪除腕带并销毁。 健康教育制度、责任护士针对不同病人做好相应的入院、住院、出院健康教育,并实施行为干预:（）入院须知宣教（）传授相关疾病知识（）手术前及手术后护理知识（）出院时康复知识、对门诊患者：（）门诊诊疗环境（引导病人按照就医程序正确就诊，解答病人的各种疑问,向病人或其家属发放相关健康教育宣传资料,引导病人观看医院健康教育视屏）（）合理用药知识、个别指导:内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识,及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生

16、育等。可在入院介绍和护理患者时,结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。、 集体讲解:门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范,配合幻灯、模型等，以加深印象。、 文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目,内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。、卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。、卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。、定期召开病友会,利用座谈会、问卷调查、个人访谈、日常健康教育信息资料的汇总分析等方法,针对性对病人做好相应的健康教育评价。探视、陪伴管理制度 为促进患者早日康复，使

17、医疗护理工作有秩序的进行,要尽可能减少陪伴。.陪伴适用原则：（）病情有可能突然发生严重并发症者。（）疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不能自理者。（）各种原因造成的精神异常、意识障碍者。（）语言沟通障碍、失明及失聪者。（）年龄过大（超过岁以上），年龄过小（岁以下）者。（）医师认为诊疗需要陪伴的其它患者。. 陪伴者须遵守下列规定:（）与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。（）自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰,不在院内吸烟，不串病房,不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物,不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。 （）节约水电，爱护国家财产，损坏

18、公物须照价赔偿。（）有事离开患者，必须通知医护人员。（）不得私自将患者带离至院外。病人外出检查制度. 遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况,对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。. 护士应全程陪同准确、及时地将病人护送到检查科室,检查完毕后及时将病人送回病房。耐心向病人讲解相关检查注意事项。. 对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人,要礼貌、热情，有爱心。 护运送病人过程中,应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。. 护送病人检查途中,负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属,确保病历等文件资料的保密性。.离院外出检查应遵

19、循医院相关制度。护理文书书写基本规范与质量监管制度. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。. 护理文件书写应当使用黑色签字笔。.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确,语句通顺，标点正确。. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。. 护士长定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查,保证护理文件书写规范、完整。附:病室交班报告书写要求: 楣栏填写：楣栏填写清楚，详细填写病室名称,日期（年、月、日）,总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病危、病重、死亡等人数。.病室交班报告书写顺序及写法：（）出院、转出患者的姓名

20、、床号、诊断及出院或转出时间。（）空一行,新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。（）空一行,病危或病重患者姓名、床号、诊断,病重注明“重”;病危注明“危”或做红色标记“”。（）生命体征不平稳者或病情加重者应书写交班报告。（）患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，要写在病室交班报告中。（）交班报告由主管（或主班）护士填写，签全名。（）书写报告内容时,第一行前面空两格。（）报告中注意措词恰当,无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。护理人员违反护理规范处罚制度护理人员在工作中违反护理规范,视情节轻重给予处罚:、护理人员着装不规范，如未戴头花、护

21、士帽;无工作表；衣服露在工作服外；未穿白色工作鞋;戴耳环首饰等,护理部主任、护士长扣元次，护士扣元次。、护士在上班期间玩手机、电脑等做与工作无关的事情扣元次。、病人或家属投诉到护理部视情节轻重扣元次。、违反医院核心制度，发生严重不良事件扣元件。如造成病人伤害，根据相关规定,承担相应后果。观察和处置患者用药与治疗反应制度、护士应熟练掌握常用药物的作用和不良反应,对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者）应密切观察。、加强重点药物观察：如心血管系统药物、细胞毒化药物、抗菌药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药。应用微量泵或特殊用药时应密切观察，如甘

22、露醇、化疗药物等应加强巡视,密切观察用药效果和不良反应,发现问题及时停止用药,并积极处理并发症，必须逐级报告护士长、护理部和药剂科，确保用药安全。、定时巡视病房，加强药物与治疗反应的观察，除按分级护理要求巡视外还应根据患者的实际情况，如使用特殊药物、婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全等情况要增加巡视次数并加强沟通。根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应,注重了解患者感受，一旦发生药物与治疗反应时按应急预案处理。、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应,指导正确用药。、发现给药错误时按应急预案处理。、护士长要随时检查患者药物的使用及不良反

23、应的发生情况。护理不良事件报告及管理制度 在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。病房应有防范处理护理不良事件的预案，并预防其发生。病房应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,如实上报,并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。. 发生护理不良事件后的报告时间:当事人应立即报告值班医师和护士长。科主任和护士长对造成不良影响时,应做好有关善后工作。 科室应认真填写“护理不良事件报

24、告表”,由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,组织科内讨论。对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。. 发生不良事件后,护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析,确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全管理情况进行分析研讨,对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。. 发生护理不良事件的个人，如不按规定报告,有意隐瞒，事后经领导或他人发现,须按情节严重程度给予处理。护理不良事件分级标准

25、及责任评定一、护理不良事件的分级标准：级：事件在执行前被制止;事件发生并已执行,但未造成伤害；轻微伤害，生命体征无改变需进行临床观察及输液处理；级:中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理;重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理;永久性功能丧失;死亡。二、护理不良事件的责任评定：、无责任、有责任:分为一般责任、严重责任）、一般责任：、各项护理工作（基础护理、重症护理、专科护理）违反操作规程，质量未达到标准要求,尚未造成后果。、各种护理记录不准确，医学术语不当,项目填写不全,不签全名，尚无不良影响。、标本留置不及时，尚未影响诊断治疗。、执行查对制度不认真,打错针、发

26、错药（一般药物），按给药时间延迟或提前，未发生任何反应,无不良后果。、各种检查前准备未达要求,尚未影响诊断。、监护失误，静脉注射外渗,面积达*以下者。、做过敏试验后，未及时观察结果,导致重做。供应室发错器械包,但未影响检查、治疗、手术。）严重责任：、凡按规定应作皮试的药物因未作皮试或误注入他人，但未造成不良后果。、因查对不严输错血未造成不良后果者。、因护理不当发生占体表面积下的度烫（烧）伤或度以下的褥疮以及婴儿发生度臀红（皮肤破溃）。、昏迷病人由于采取措施不当而发生坠床者。、抢救时执行医嘱不及时,以致影响治疗但未造成严重不良后果者。、静脉输液中因药物渗漏面积达者或造成局部坏死，经治疗后症状消失

27、,神经功能恢复者。、分娩时婴儿标记挂错或性别写错者，出院时抱错婴儿,但被纠正者。、因护理不当发生重要引流管脱落，影响预后者。、注射时未按操作原则进行,引起断针给病人造成痛苦者。、未进行术前准备或术前准备不合格,而至推迟手术,尚未造成严重后果。、执行查对制度不认真,发错药，打错针，给病人增加痛苦者。、监护失误,引流不畅，未及时发现，影响治疗；或各种护理记录不准确，影响诊断治疗。、供应室发错器械包或包内遗漏主要器械,影响检查、治疗、手术；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底,培养有细菌生长,但未造成严重后果。、医疗事故:医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规

28、章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故 一级医疗事故：造成病人死亡、重度残疾的;二级医疗事故:造成病人中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成病人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成病人明显人身损害的其他后果的。 护理不良事件主动报告激励机制 、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则,鼓励从业人员主动报告。 、报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问题。、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承担相关的行政和法律责任。 、报告中违反相关规定和制度的行为,属于非主观故意,未造成后果的免于处罚。 、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的，对保障护理安全有贡献的,经护理部讨论决定将给予适当